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麻醉记录单填写原则

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视环节,麻醉医师必须对病人在麻醉手术过程中情况与变化、采取解决方法及术后随访等全过程作出及时、真实、确切记录。麻醉记录不仅有利于保证临床麻醉精准，总结经验教训，提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵第一手材料;此外,还是举足轻重法律依照。所以，麻醉记录优劣是临床麻醉质量考核重点之一。

1、总规定

（１及时:麻醉术前小结要准时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束二十四小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立刻记录。

(２精准：按实查成果,精准无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。

（3清楚;字体正楷，字迹清楚，字大小不应超过格子。

完整：每一项目必须有内容或“／、“未查”，不能有空格,

一致:正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视：（1)病史复习:一方面要具体复习全部住院病史记录，然后有目地追询与麻醉关于病史，着重了解。

主诉现病史：了解发病以来症状,体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用某些治疗用药时间、剂量。

既往史及个人史:了解个人癖好,有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长久使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉关于疾病，同时追问曾否发现过心肺功效不全或休克等症状。

麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法,麻醉中及麻醉后情况,有无并发症或后遗症。

过敏史:有无药物包含麻醉药）过敏史。

(2全身情况:体检、化验、特殊检验。经过视诊观测病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASＡ评级,了解血、尿、粪、出凝血时间等常规检验、特殊检验成果，针对与麻醉实施有密切关系器官和部位进行重点复查，包含呼吸系统、心、血管系统、脊柱、颈部、腔和体表器官。对拟施复杂大手术病人，或与常规检验有明显差异者，或合并有多个内科疾病时，尚需进一步作关于实验室检验和特殊功效测定,必要时请关于专科医师会诊,商讨进一步术前准备方法,按会诊规定作好记录。

术前评价:依照麻醉前关于访视成果包含病史、体检和实验室资料，全方面了解手术病人全身状态和某些特殊病症;明确全身状态和器官功效存在哪些局限性，麻醉前尚需做哪些主动解决；明确器官疾病和特殊病情危险所在，手术中可能出现并发症及其防治方法；结合手术类别,对病人接受此次麻醉和手术耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估量栏内。

麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神承担和完善麻醉效果,在麻醉前预先給病人使用某些药物。常用麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药;⑤抗组胺药。药物种类、剂量、用药时间和途径,总规定是希望药效发挥最高峰

时间，恰好是病人被送人手术室时间，并记录药名与剂量和效果。

3、麻醉中管理

(1通常项目:

全身情况:依照AＳＡ分类原则评级和急诊或择期上划“/”

麻醉用药常要依照体重或体表面积计算。对危急或不能站立病人，凡无法作体重测量者，简朴地做法是问询病人或作大致估量，填写“约xｘｋg”,当然精准性差些，但也实用。但是对择期及小儿病人必须强调测量并记录。

体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近测量值,便于术中对照。体温摄氏度、血压ｋPa或mmHｇ)、脉搏呼吸ｂpm,

术中血压脉搏呼吸每5分钟测量一次。

临床诊疗:记录需手术疾病诊疗和其余并存疾病诊疗。

(2麻醉药:记录麻醉用药可简朴)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。

（3）监测:监测成果数值写在记录单上方所标时间部位下。

(4术中吸氧及体位变化:记录在记录单上方所标时间部位下。

(５呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。

输血输液：有两格,供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，%GS5ml-7。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如IAB型全血4mｌ或血浆2ml)——匚

（7)附记:此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。

麻醉剂总量：是指整个麻醉过程总用药量,按所列剂量、单位体现。

(9）麻醉方法:连硬、侧入（直入)、穿刺间隙(L１?2)、针深cｍ、置管方向如tＩ)。全麻:如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉,

(１0麻醉效果评价:分级评估。

4、麻醉后医嘱

依照麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，

5、麻醉总结

(1病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。

(2找出麻醉操作中优势、缺陷和存在问题,特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改