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出院病情证明书模板

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

科别：[具体科室]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

住院天数：[X]天

一、入院情况

（一）主诉

患者因“[具体症状描述]”入院。例如，若为心脏病患者，可能主诉“反复心悸、胸闷[X]年，加重[X]天”；若为骨折患者，可能是“外伤致右下肢疼痛、活动受限[X]小时”。详细准确的主诉能够反映患者前来就医的主要原因和持续时间，为后续的诊断和治疗提供重要线索。

（二）现病史

详细记录患者本次疾病发生、发展及诊疗的全过程。从起病的缓急开始描述，如患者是突然起病还是缓慢起病。以肺炎患者为例，若突然起病，可能描述为“患者于[具体日期]无明显诱因下突然出现发热，体温最高达[X]℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较多，不易咳出”；若为缓慢起病，可能是“患者近[X]周来逐渐出现咳嗽，初为干咳，后渐有少量白色泡沫痰，未予重视，症状逐渐加重”。

接着描述病情的发展变化，包括症状的加重或缓解情况，是否出现新的症状等。如上述肺炎患者，“患病后曾自行服用‘阿莫西林’治疗，但症状无明显缓解，且于[具体日期]出现气促，活动后加重”。

同时，要记录患者在外院的诊疗情况，如做过哪些检查，检查结果如何，接受过何种治疗，治疗效果怎样等。“在外院查血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%，胸部X线提示双下肺纹理增粗、模糊，给予‘头孢呋辛’静脉滴注治疗3天，症状改善不明显”。

（三）既往史

了解患者过去的健康状况，包括是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，是否有传染病史，如肝炎、结核等，是否有手术、外伤史，输血史，过敏史等。“患者既往有高血压病史[X]年，血压最高达[X]/[X]mmHg，规律服用‘硝苯地平缓释片’治疗，血压控制尚可；有青霉素过敏史，表现为皮疹、瘙痒”。

（四）个人史

记录患者的个人生活习惯、职业、居住环境等信息。如是否吸烟、饮酒，吸烟年限、每日吸烟量，饮酒年限、饮酒量等。“患者有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；偶尔饮酒，以白酒为主，每周饮酒约[X]两”。了解患者的职业，是否接触有毒有害物质，如长期从事煤矿工作可能接触粉尘，从事化工行业可能接触化学毒物等。居住环境方面，是否居住在潮湿、寒冷的地方等。

（五）家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的发生，某些疾病具有遗传倾向，如遗传性高血压、糖尿病、某些遗传性肿瘤等。“患者家族中其父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史”。

（六）体格检查

全面系统地对患者进行体格检查，记录生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。“体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg”。一般情况，如发育、营养状况，神志是否清楚，精神状态等。“发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳”。头颈部、胸部、腹部、四肢等各部位的检查情况，如“双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏；胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常”。

（七）辅助检查

记录患者入院时所做的各项辅助检查结果，包括实验室检查，如血常规、生化检查、凝血功能检查等，影像学检查，如X线、CT、MRI等，以及其他特殊检查，如心电图、超声心动图等。“血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L；生化检查：肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，肾功能示肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；胸部CT提示双肺多发斑片状阴影，考虑肺炎可能”。

二、入院诊断

根据患者的入院情况，综合分析得出初步诊断。诊断应明确、具体，按照主次顺序排列。如“1.社区获得性肺炎；2.高血压病2级，高危；3.青霉素过敏”。

三、诊疗经过

（一）治疗方案的制定

根据患者的诊断和病情，制定个体化的治疗方案。对于肺炎患者，治疗方案可能包括抗感染治疗、止咳祛痰治疗、支持对症治疗等。“入院后根据经验给予‘阿奇霉素’联合‘头孢曲松钠’抗感染治疗，同时给予氨溴索止咳祛痰，补充维生素、电解质等支持对症治疗”。对于高血压患者，继续调整降压药物，维持血压稳定。

（二）治疗过程中的观察与调整

在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，包括症状是否缓解，生命体征是否稳定，各项检查指标是否改善等。根据观察结果及时调整治疗方案。“治疗3天后，患者仍有发热，体温波动在38.039.0℃之间，咳嗽、咳