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破伤风抗毒素注射知情同意书

姓名：性别：年龄：临床诊断：

尊敬的患者：

使感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

用您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预

防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射，中和破伤风毒素，用于破伤风梭菌感染的预

目

防或治疗。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可

的

能引起过敏反应，如为阳性反应则应到上级医院行破伤风免疫球蛋白注射。

1、注射前应向医生讲明有无对抗毒素的过敏史以及患有何种疾病，凡有过敏史或有急性传染

病、支气管哮喘、严重高血压、心脏病等疾病的人均不宜使用。

注2、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。

3、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。

意

4、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏休克的可能，以前曾注射过破伤风抗毒素，

事

必须重做过敏试验。

项5、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。皮试若为阳性

反应，应到上级医院行破伤风免疫球蛋白注射。

6、注射后7—14天内有以上血清病的相关症状或不适等请立即到医院就诊。

作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程

中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍

可

发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。

能

不良反应：

发1、过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、

生脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，

的如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持

血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。

意

2、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，

外

注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后

2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数

日即可痊愈。

我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程和破伤风注射的必要性和可能发生的后果，本

患者本人自愿接受并同意进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。

人或亲

属意见患者或亲属签名：与患者关系：电话：

日期：年月日

医生、护士陈述：

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它

治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：护士签名：日期：年月日