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2025年医保定点医疗机构管理制度与操作实务试题库

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项的代表字母填写在题干后的括号内）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金，情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由卫生健康主管部门、医疗保障主管部门依据职责分工，处（）罚款。

A.一万元以上五万元以下

B.五万元以上十万元以下

C.一万元以上十万元以下

D.十万元以上二十万元以下

2.医保定点医疗机构必须遵循的、由医保部门与定点医疗机构签订的具有法律效力的契约文件是（）。

A.医保政策手册

B.定点医疗机构服务协议

C.医疗服务质量规范

D.医保信息系统操作手册

3.以下哪项不属于定点医疗机构需向医保部门报送的数据内容？（）

A.门（急）诊次均费用

B.住院床日费用

C.特定病种费用明细

D.医院领导干部薪酬信息

4.患者在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的住院费用，由医保基金和患者按照规定比例分担，这个比例通常被称为（）。

A.起付标准

B.报销比例

C.封顶线

D.共付比例

5.定点医疗机构内部负责医保管理具体事务、处理医保相关咨询和问题的部门或岗位通常称为（）。

A.医保办公室（或专员岗）

B.财务结算科

C.医务科

D.信息科

6.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的欺诈骗保行为？（）

A.将非医保目录内的药品冒充医保目录内药品进行收费

B.通过虚构诊疗服务套取医保基金

C.按照医保目录内药品价格进行销售，但未向患者提供

D.对参保患者使用医保结算时，按低于医保目录价格收费

7.医保目录分为药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录，其中药品目录根据治疗需要、临床价值、经济承受能力等因素进行动态调整，一般几年调整一次？（）

A.每年

B.每两年

C.每三年

D.每五年

8.定点医疗机构必须使用医保部门制定的统一标识牌，悬挂位置应便于（）识别。

A.医护人员

B.患者及其家属

C.财务人员

D.监管人员

9.对于需要实施DRG/DIP支付方式改革的地区，定点医疗机构需要根据（）进行成本核算和定价。

A.实际发生的费用

B.定额标准

C.市场价格

D.协议约定

10.患者因急症在非定点医疗机构就医，后续需要转诊回定点医疗机构报销，通常需要履行（）程序。

A.提前备案

B.补办登记手续

C.提供急症证明

D.缴纳全额费用后申请报销

二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的划“√”，错误的划“×”）

1.定点医疗机构与医保部门签订的服务协议有效期通常为一年。（）

2.所有进入医保目录的药品都可以无条件地获得医保基金的全额支付。（）

3.定点医疗机构有权自主决定对参保患者的用药目录和诊疗项目范围。（）

4.医保基金的支付原则是按服务项目付费，即按实际发生的医疗服务费用支付。（）

5.定点医疗机构发现患者涉嫌使用医保卡进行虚假交易或套现时，有责任及时向医保部门报告。（）

6.住院患者的费用结算单上必须清晰标注医保支付金额、个人支付金额以及各项费用的明细。（）

7.因定点医疗机构工作人员故意或因重大过失导致医保基金损失的，医保部门有权要求其退回相关款项，并追究相应责任。（）

8.医保信息系统应确保患者信息、诊疗信息、费用信息的真实、准确、完整和保密。（）

9.定点医疗机构可以因患者使用医保目录外药品而拒绝提供相应的医疗服务。（）

10.医保稽核不仅包括对定点医疗机构的检查，也包括对参保患者的费用进行抽查核对。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构在接收参保患者就医时，需要履行的基本医保登记程序。

2.列举至少三种定点医疗机构在费用结算环节常见的违规行为。

3.解释什么是“起付线”、“报销比例”和“封顶线”这三个医保核心概念，并说明它们之间的关系。

4.定点医疗机构如何防范因处方管理不当引发的医保基金使用监管风险？

四、论述题

结合实际工作，论述定点医疗机构加强医保政策学习与内部培训的重要性，并提出至少三种有效的培训方式或措施。

试卷答案

一、单项选择题