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医疗定点医院服务协议

第一章总则

第一条合同编号

本医疗定点医院服务协议编号为______。

第二条协议双方信息

甲方（医疗机构）：_________________________

乙方（患者）：_____________________________

第三条协议签订日期

本协议签订日期为____年__月__日。

第四条协议生效日期

本协议自双方签字盖章之日起生效。

第五条协议适用范围

本协议适用于甲方指定的医疗定点医院向乙方提供医疗服务的相关事项。

第六条协议期限

本协议的有效期为____年，自协议生效之日起计算。

第二章医疗机构信息

第七条医疗机构名称

甲方指定的医疗定点医院名称为：_________________________。

第八条医疗机构地址

甲方指定的医疗定点医院地址为：_________________________。

第九条医疗机构联系方式

甲方指定的医疗定点医院联系方式：_________________________；

电子邮箱：_________________________。

第十条医疗机构资质

甲方指定的医疗定点医院具备合法的医疗机构执业许可证，且具有合格的医疗技术人员和设备设施。

第三章医疗服务项目

第十一条医疗服务内容

甲方指定的医疗定点医院将为乙方提供以下医疗服务项目：

（一）常见病、多发病的诊疗；

（二）住院医疗服务；

（三）预约挂号、预约检查等服务；

（四）其他与医疗服务相关的辅助性工作。

第十二条医疗服务标准

甲方指定的医疗定点医院将按照国家相关法律法规、行业标准和医院自身规定，为乙方提供符合医疗服务质量要求的医疗服务。

第四章医疗费用

第十三条医疗费用支付方式

乙方按照以下方式支付医疗费用：

（一）现金支付；

（二）医保报销；

（三）其他合法支付方式。

第十四条医疗费用结算

（一）乙方在医疗机构就诊时，应向医疗机构支付相应的医疗费用；

（二）医疗机构在收到乙方支付的医疗费用后，应及时为乙方提供相应的医疗服务。

第五章医疗服务质量保障

第十五条医疗服务质量的监督

甲方将对乙方在医疗机构就诊过程中的服务质量进行监督，以保证乙方获得优质、安全的医疗服务。

第十六条医疗纠纷的处理

（一）在医疗服务过程中，若出现纠纷，乙方应首先向医疗机构提出投诉；

（二）医疗机构应在收到乙方投诉后__个工作日内予以答复，并在__个工作日内采取必要措施解决纠纷；

（三）若纠纷无法通过医疗机构内部解决，乙方可在协议有效期内向甲方提出申请，甲方将依法协调处理。

第十七条医疗保密

甲方指定的医疗定点医院将严格遵守医疗保密制度，未经乙方同意，不得向第三方泄露乙方个人信息。

第十八条医疗机构的责任

甲方指定的医疗定点医院应承担以下责任：

（一）按照国家相关法律法规和医院规定，为乙方提供符合要求的医疗服务；

（二）保证医疗服务过程中的医疗安全；

（三）对乙方个人信息进行保密；

（四）依法处理医疗纠纷。

第六章医疗服务流程

第条预约挂号

（一）乙方可通过甲方提供的预约挂号服务，选择合适的时间就诊。

（二）预约挂号方式包括电话预约、网络预约、现场预约等。

（三）医疗机构应保证预约挂号服务的便捷性和及时性。

第条就诊流程

（一）乙方按照预约的时间到达医疗机构，领取就诊卡。

（二）乙方在挂号处挂号，并按照挂号单上的科室和医生就诊。

（三）医生进行问诊、检查、诊断，并根据病情开具处方或治疗方案。

第条检查检验

（一）乙方在医生的建议下，进行必要的检查和检验。

（二）医疗机构应在规定时间内完成检查检验，并将结果告知乙方。

（三）若检查检验结果异常，医生应及时告知乙方，并制定相应的治疗方案。

第条药物处方

（一）医生根据乙方的病情开具处方，乙方需在药房领取药物。

（二）药房应保证处方药物的正确性、有效性和安全性。

（三）乙方在服用药物时，应按照医生的建议进行。

第条住院服务

（一）乙方根据医生的建议，决定是否需要住院治疗。

（二）医疗机构应提供良好的住院环境，保证乙方的安全和舒适。

（三）住院期间，医疗机构应定期对乙方进行病情评估和护理。

第七章医疗费用结算管理

第条费用清单

（一）医疗机构应向乙方提供详细的费用清单，包括诊疗项目、药品、检查检验费用等。

（二）费用清单应清晰明了，便于乙方了解和核对。

第条费用结算

（一）乙方在就诊过程中产生的费用，应按照医疗机构的规定进行结算。

（二）医疗机构应提供多种支付方式，方便乙方支付医疗费用。

（三）医疗机构应保证费用结算的准确性和及时性。

第条费用退费

（一）乙方如因特殊情况需要退费，应向医疗机构提出申请。

（二）医疗机构应在核实情况后，按照相关规定办理退费手续。

（三）退费金额将根据实际情况确定。

第八章医疗保