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孕妇产检合同

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（孕妇）：____________________

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系地址：________________________________

乙方（医疗机构）：____________________

执业许可证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构地址：________________________________

（二）合同背景

甲方因孕期健康管理需求，自愿选择乙方提供专业产前检查服务。双方依据《中华人民共和国母婴保健法》及医疗规范，就产检服务相关事宜达成一致。

二、服务内容

（一）基础服务范围

乙方为甲方提供孕期基础检查，包括但不限于：血压监测、宫高腹围测量、胎心监护、血常规、尿常规及孕期营养指导。服务周期自签约日起至分娩前。

（二）特殊检查项目

如需进行唐氏筛查、超声影像检查（含NT、大排畸）、妊娠期糖尿病筛查等专项检查，双方需另行书面确认项目内容、费用及执行时间。

（三）服务时间安排

乙方每四周安排一次常规检查，孕晚期调整为每两周一次。紧急情况可拨打乙方专属热线：□□□□□□□□□□□，24小时内响应。

三、权利与义务

（一）甲方权利

获得符合国家诊疗规范的产检服务

要求乙方对检查结果进行专业解读

调阅并复印个人医疗档案（限乙方营业时间）

（二）甲方义务

如实告知既往病史及妊娠状况

按期赴约并遵守检查前准备要求

按约定支付服务费用

（三）乙方义务

指派具备产科执业资质的医师提供服务

建立完整孕期健康档案并妥善保管

发现异常情况及时告知并给出医疗建议

四、服务费用

（一）支付标准

基础套餐费用为人民币______元整，含十二次常规检查。专项检查按公示标准另行计费。

（二）支付方式

签约时支付总费用的百分之五十作为预付款，剩余款项在孕周第三十周前结清。支付凭证作为服务凭证。

五、保密条款

乙方对甲方个人信息、检查结果及病历资料严格保密，除下列情形外不得泄露：

应卫生监管部门合法要求

涉及重大孕产风险需多学科会诊

甲方书面授权第三方获取信息

六、违约责任

（一）甲方违约情形

无正当理由连续三次缺席预约检查，乙方可终止服务并扣除百分之二十违约金。

（二）乙方违约情形

重大误诊导致医疗损害：依法承担赔偿责任

泄露隐私信息：支付相当于总费用三倍的违约金

无资质人员操作：退还全部已收费用

七、争议解决

因履行本合同产生争议应协商解决。协商不成交由乙方所在地医疗纠纷调解委员会调解。调解无效则诉至乙方所在地人民法院。

八、合同生效与终止

（一）生效条件

本合同自双方签字盖章且甲方支付首期款后生效。

（二）终止情形

甲方分娩后自然终止

甲方书面申请解除合同

乙方丧失产科诊疗资质

出现本协议约定的解除条件

九、其他约定

不可抗力导致服务中断时，双方协商顺延服务周期或部分退款。本合同未尽事宜以补充协议为准。

签署页

甲方签署人：____________________（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：____________________（签署日期：____年__月__日）

（医疗机构公章）