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肉毒毒素注射知情同意书.docx

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    肉毒毒素注射知情同意书

    患者姓名：___________性别：________年龄：________联系方式：___________

    身份证号：___________就诊日期：___________病历号：___________

    一、肉毒毒素注射治疗基本信息

    本次注射使用产品为________（通用名：A型肉毒毒素，以下简称“肉毒毒素”），由________（生产企业）生产，规格为________U/瓶，产品批号：________，已通过国家药品监督管理局（NMPA）批准，适应症包括________（根据实际治疗目的填写，如“改善面部动态性皱纹（额纹、眉间纹、鱼

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