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不孕症手术宫腹腔镜联合同意书.docx

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    不孕症手术宫腹腔镜联合同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________婚姻状况：__________联系方式：__________

    经我科详细评估，您因“__________”（如：继发不孕3年，输卵管造影提示双侧输卵管远端梗阻；子宫输卵管超声造影提示宫腔粘连可能；盆腔MRI提示子宫内膜异位症IV期等具体诊断）收入院，目前拟行“宫腹腔镜联合探查术+__________”（如：输卵管疏通术/盆腔粘连松解术/子宫内膜异位病灶电灼术/宫腔粘连分离术/子宫纵隔切除术等具体术式）。为充分保障您

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