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不孕症手术知情同意书
患者姓名：__________性别：女年龄：____岁婚姻状况：已婚身份证号：________________________联系方式：____________病历号：__________
一、术前诊断
经系统不孕相关检查，目前明确诊断如下（根据患者实际情况填写，示例）：
1.女方因素：
-输卵管性不孕：子宫输卵管造影提示双侧输卵管近端梗阻（左侧峡部显影中断，右侧间质部未见显影），腹腔镜检查可见盆腔粘连（子宫后壁与直肠前壁膜状粘连，双侧输卵管伞端包裹于粘连组织中）。
-子宫内膜异位症：妇科超声提示右侧卵巢巧克力囊肿（大小
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