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新生儿科病历书写模板范文

患儿XXX，性别男，日龄12小时，于2023年10月25日14:30由产科转入新生儿科。

一、主诉

生后气促、口周发绀12小时。

二、现病史

患儿系第2胎第2产，孕38??周因“瘢痕子宫、胎儿窘迫”于2023年10月25日02:15在本院产科行子宫下段剖宫产娩出。母亲孕期规律产检，孕早中期唐筛低风险，孕24周OGTT示空腹血糖4.8mmol/L，餐后1小时8.9mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L（均正常）；孕32周超声提示胎盘附着于子宫前壁，Ⅱ级，羊水指数12cm，胎儿生物物理评分8分；孕37周复查超声示胎儿双顶径9.2cm，股骨长7.1cm，估计体重3200g，脐动脉S/D2.3（正常范围）。母亲既往体健，无妊娠期高血压、甲状腺功能异常等合并症，无吸烟饮酒史，孕期未服用特殊药物。

分娩过程：手术指征明确，术中见羊水Ⅲ度粪染（约300ml），量适中，无脐带绕颈，胎儿娩出后1分钟Apgar评分6分（呼吸1分，肌张力1分，肤色1分，反射1分，心率2分），5分钟评分8分（呼吸2分，肌张力2分，肤色1分，反射2分，心率1分），立即予清理呼吸道、触觉刺激后，患儿出现自主呼吸，但呼吸急促，频率约60次/分，口周稍发绀，予面罩吸氧（氧流量2L/min）后发绀缓解不明显，遂转新生儿科进一步治疗。

患儿自出生至转入前未开奶，未解胎便，未排尿。转入时持续气促，呼吸频率65-70次/分，可见鼻翼扇动及三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），口周及肢端发绀，无抽搐、呻吟，无发热或体温不升，无呕吐、腹胀。

三、个人史

胎次产次：G2P2（第2胎第2产）；

出生情况：剖宫产，无窒息抢救史（5分钟Apgar评分8分），出生体重3450g（同胎龄儿体重第50百分位），身长50cm，头围34cm；

喂养史：未开奶；

排泄史：未解胎便，未排尿；

母孕史：如现病史所述；

预防接种：未接种。

四、既往史

无新生儿期疾病史（系首次入院）。

五、家族史

父亲28岁，体健，无遗传病及传染病史；母亲26岁，体健，否认结核、肝炎等传染病史；姐姐5岁，体健；否认家族性遗传代谢病、先天性心脏病等病史。

六、体格检查

T36.5℃（肛温），P152次/分，R68次/分，BP60/35mmHg（经皮监测），SPO?85%（未吸氧），89%（面罩吸氧2L/min）；体重3450g，身长50cm，头围34cm，前囟1.5×1.5cm，平软；发育正常，营养中等，神志清楚，反应稍弱，急性病容，口周及肢端发绀，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可；头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏；鼻通气畅，无鼻翼扇动（静息状态下可见）；口唇发绀，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡，咽部无充血；颈软，无抵抗；胸廓对称，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音及少量痰鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第4肋间，心界不大，心率152次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝右肋下1cm，质软，边锐，脾未触及，肠鸣音4次/分；外生殖器无畸形，男婴，睾丸已降入阴囊；脊柱四肢无畸形，肌张力稍低（双上肢可屈曲至胸前，双下肢腘窝角100°），原始反射：觅食反射（+），吸吮反射（弱），握持反射（+），拥抱反射（弱）；肛门及外生殖器无异常。

七、辅助检查

1.血气分析（转入时，未吸氧）：pH7.32，PaO?48mmHg，PaCO?52mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭）；

2.血常规（2023-10-2503:00）：WBC18.5×10?/L，N72%，L25%，Hb185g/L，PLT280×10?/L；CRP8mg/L（正常＜10mg/L）；

3.胸片（2023-10-2504:00）：双肺纹理增粗、模糊，可见斑片状密度增高影，以双下肺为著，心影大小正常，膈肌光滑（提示新生儿肺炎可能）；

4.血培养（已送检，结果未回）；

5.电解质（2023-10-2503:30）：Na?138mmol/L，K?4.5mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L（正常）；

6.心肌酶谱：CK-MB25U/L（正常＜25U/L），LDH220U/L（正常＜240U/L）（未见明显心肌损伤）。

八、初步诊断

1.新生儿肺炎（吸入性？感染性？）

2.新生儿呼吸衰竭（Ⅰ型）

3.新生儿窒息（5分钟Apgar评分8分，轻度）

九、