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妇产科剖宫产病历范文

患者张某某，女，30岁，汉族，已婚，职员，因“停经39+2周，规律性下腹痛2小时，胎心监护异常1小时”于2023年10月15日14:30步行入院。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年1月7日，预产期2023年10月14日。孕6周自测尿妊娠试验阳性，孕7周于社区医院查妇科超声提示宫内早孕，与孕周相符。孕12周建档，NT检查1.2mm（正常范围≤2.5mm），孕16周唐氏筛查低风险（21-三体1:10000，18-三体1:50000），孕24周系统超声提示胎儿结构未见明显异常，羊水指数12cm，胎盘附着于子宫前壁，厚度2.8cm，成熟度0级。孕28周OGTT检查：空腹血糖4.8mmol/L，服糖后1小时8.9mmol/L，2小时7.2mmol/L（均＜妊娠期糖尿病诊断标准）。孕30周起规律监测血压，初始血压110/70mmHg，孕34周产检时血压130/85mmHg，尿蛋白（-），予饮食控制及监测；孕36周血压140/90mmHg，尿蛋白（±），诊断“妊娠期高血压”，予拉贝洛尔50mgtid口服，血压控制于120-135/80-88mmHg。孕37周超声提示胎儿头位，双顶径9.1cm，股骨长7.2cm，羊水指数8.5cm（正常范围5-25cm），胎盘成熟度Ⅱ级，S/D比值2.1（正常范围＜3.0）。孕38周起自觉胎动正常，约6-8次/2小时。今日12:30无诱因出现下腹部规律性疼痛，初始间隔10分钟/次，持续30秒，渐加重至间隔5分钟/次，持续40秒，无阴道流液及出血，遂来院。入院前1小时行胎心监护（13:30-14:00）提示：基线率165-170bpm（正常110-160bpm），变异振幅5-8bpm（正常≥6bpm），可见3次晚期减速（宫缩后30秒出现，下降幅度20-25bpm，恢复至基线延迟），考虑“胎儿窘迫”可能，急诊收入院。自发病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，二便无异常，体重孕期累计增长13kg。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因“右侧卵巢囊肿”于XX医院行腹腔镜囊肿剥除术（具体术式及病理结果不详），无输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史，职员，工作环境无有毒有害物质接触，否认烟酒等不良嗜好，月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2023年1月7日。

婚育史：25岁结婚，G2P0（孕2次，产0次），2020年孕6周自然流产1次（未行清宫术），丈夫体健，非近亲婚配。

家族史：母亲患“高血压”10年（最高160/100mmHg，规律口服氨氯地平），父亲体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg（左上肢）。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆如孕月，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢胫前凹陷性水肿（+），生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎方位LOA（左枕前位），胎头已入盆，跨耻征阴性。宫缩规律，5分钟/次，持续40秒，强度中。胎心听诊168次/分（脐下左侧），未闻及脐带杂音。阴道检查：外阴已婚未产型，阴毛分布正常，阴道通畅，黏膜无充血，宫颈管消退80%，宫口开大1cm，先露S-2（胎头最低点在坐骨棘上2cm），胎膜未破，宫颈质软，位置中。

辅助检查：

1.血常规（2023-10-1514:15）：WBC12.5×10?/L（正常5-12×10?/L），N85%（正常40-75%），Hb118g/L（正常110-150g/L），PLT210×10?/L（正常125-350×10?/L）。

2.凝血功能：PT12.3秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），FIB4.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。

3.尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.020，余阴性。

4.胎心监护（入院前1小时）：基线率165-170bpm，变异弱，可见3次晚期减速，胎动后无加速。

5.产科超声（2023-10-1514:20）：胎儿头位，双顶径9.3cm，股骨长7.4cm，腹围33.5cm，估计胎儿体重3400±300g。羊水指数7.2cm（较前减少），最大暗区2.8c