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风湿性关节炎的病历模板

患者XXX，女性，42岁，汉族，已婚，职员，因“反复多关节肿痛伴晨僵6月，加重1周”于2023年10月15日步行入院。

一、现病史

患者6月前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）及掌指关节（MCP）对称性肿痛，以右手第2-5指、左手第3-5指为著，晨起时关节僵硬感明显，持续约1.5小时，活动后稍缓解。当时未予重视，未行特殊处理。2月后症状逐渐累及双腕关节，出现腕背侧肿胀、压痛，握拳及持物困难，晨僵时间延长至2小时，伴双膝关节隐痛，无红肿及活动受限。自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”，疼痛缓解约50%，但停药后3天症状复发。1月前于外院就诊，查“类风湿因子（RF）32IU/mL（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，红细胞沉降率（ESR）28mm/h”，诊断“未分化关节炎”，予“甲氨蝶呤7.5mgqw+叶酸5mgqd”口服，服药2周后因恶心、食欲减退自行停药。1周前因受凉后症状加重，双手PIP、MCP及双腕关节肿胀明显，晨僵持续3小时，伴低热（体温最高37.8℃），无寒战、皮疹、口腔溃疡及光敏感，无腰背痛及下肢大关节肿痛，无口干、眼干，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲稍减，体重近6月下降约2kg（原体重58kg），二便正常。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“急性阑尾炎”于外院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

三、个人史

出生并长期居住于XX市，从事办公室文职工作，长期久坐，无吸烟、饮酒及嚼槟榔习惯；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经；婚育史：25岁结婚，配偶体健，G1P1，顺产1女（15岁），无流产史。

四、家族史

母亲58岁时诊断“类风湿关节炎”，现规律服用“甲氨蝶呤10mgqw+来氟米特10mgqd”，病情控制可；父亲体健；否认其他家族性遗传病及肿瘤病史。

五、体格检查

T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢关节检查：双手PIP2-5（右手2-5指、左手3-5指）肿胀，呈“梭形”改变，皮温稍高，压痛（++），主动屈曲受限（PIP最大屈曲角度：右手2指30°，正常80°；左手3指40°，正常80°）；MCP2-5关节肿胀，压痛（+），掌指关节过伸试验（+）；双腕关节肿胀，背侧可触及滑膜增厚，压痛（++），背伸活动度：右侧15°（正常50°），左侧20°（正常50°）；掌屈活动度：右侧25°（正常80°），左侧30°（正常80°）。双肘关节无肿胀，伸屈活动正常（0°-140°）。双膝关节无肿胀，浮髌试验（-），麦氏征（-），伸屈活动度正常（0°-135°）。双踝关节无肿胀，背伸、跖屈活动正常（背伸20°，跖屈45°）。四肢肌肉无萎缩，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

2023年10月15日本院急诊检查：

-血常规：WBC7.8×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），NEUT%62%（正常40-75%），Hb112g/L（正常120-150g/L），PLT356×10?/L（正常125-350×10?/L）；

-炎症指标：ESR45mm/h（正常0-20mm/h），CRP28mg/L（正常0-10mg/L）；

-自身抗体：RF126IU/mL（正常＜20IU/mL），抗CCP抗体89U/mL（正常＜5U/mL），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性，抗ENA抗体谱阴性；

-肝肾功能：ALT28U/L（正常0-40U/L），AST22U/L（正常0-40U/L），Scr68μmol/L（正常45-84μmol/L），BUN4.2mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L）；

-免疫球蛋白：IgG18.5g/L（正常7.0-16.0g/L），IgA3.2g/L（正常0.7-4.0g/L），IgM2.8g/L（正常0.4-2.3g/L）；