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妇科病历模板范文

患者姓名：李××性别：女年龄：30岁婚姻状况：已婚职业：教师民族：汉族籍贯：××省××市就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：停经56天，下腹痛伴阴道少量出血3天。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2023年8月20日（LMP），停经35天时自测尿妊娠试验阳性（具体品牌不详），停经40天出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，程度较轻，未特殊处理。停经53天（10月12日）无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，疼痛程度评分3分（0-10分法），当日下午发现阴道少量出血，色暗红，无血块及组织物排出，无肛门坠胀感。患者未予重视，未就诊。10月14日（停经55天）腹痛加重，呈阵发性绞痛，疼痛评分5分，阴道出血量稍增多（约为平时月经量1/3），仍无组织物排出，伴轻度腰酸，无发热、寒战，无腹泻、尿频、尿急。今日（10月15日）就诊于我院门诊，查尿妊娠试验阳性，妇科超声提示“宫腔内可见1.8cm×1.5cm孕囊，内见卵黄囊，未见明显胎芽及心管搏动”，血β-HCG：12500mIU/mL（参考值：孕6-7周：15000-200000mIU/mL），孕酮：12.3ng/mL（参考值：孕7周：24.5±7.6ng/mL）。患者自发病以来，精神稍紧张，食欲减退，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右侧卵巢囊肿”于××医院行腹腔镜囊肿剥除术（具体病理结果：右侧卵巢黄体囊肿）；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；教师职业，工作压力中等；平素饮食规律，喜清淡，否认烟酒嗜好；作息较规律，每日睡眠约7小时；无放射线及毒物接触史。

婚育史：25岁结婚，配偶体健；孕2产1，2020年顺产1女婴（体重3.2kg，无窒息史），2021年因“计划外妊娠”于孕6周行人工流产术（术后无感染等并发症）；工具避孕（避孕套），末次性生活时间：2023年9月10日（安全期）。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每周期使用卫生巾10-12片），色暗红，无血块；无痛经；末次月经2023年8月20日（经量、经期同前），前次月经2023年7月22日。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史；否认结核等传染病家族史。

体格检查：

T：36.7℃P：82次/分R：18次/分BP：110/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无苍白、黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：

外阴：已婚未产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无红肿、破溃，可见少量暗红色血迹。

阴道：通畅，黏膜无充血，后穹窿可及少量暗红色血液，无异味。

宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫颈口闭合，未见组织物嵌顿。

子宫：前位，增大如孕6周大小，质软，活动可，轻压痛。

附件：双侧附件区未触及明显包块，左侧附件区轻压痛，右侧无压痛，未及增厚。

辅助检查：

1.血β-HCG（2023年10月15日）：12500mIU/mL；

2.血清孕酮（2023年10月15日）：12.3ng/mL；

3.血常规（2023年10月15日）：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT200×10?/L；

4.妇科超声（2023年10月15日，经阴道）：子宫前位，大小6.5cm×5.8cm×5.2cm，肌层回声均匀，宫腔内可见1.8cm×1.5cm孕囊，形态规则，位置正常，内见卵黄囊，未见明显胎芽及心管搏动；双侧卵巢大小正常，左侧卵巢内可见2.0cm×1.8cm无回声区（考虑黄体囊肿），右侧卵巢未见异常；盆腔未见游离液性暗区。

5.宫颈分泌物检查（2023年10月15日）：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌及线索细胞，淋球菌快速检测阴性。

初步诊断：

1.先兆流产（孕6?周，