鼻窦炎住院大病历书写模板.docxVIP

鼻窦炎住院大病历书写模板

患者XXX，男性，42岁，汉族，已婚，职员，因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛5年，加重伴嗅觉减退1月”于2023年10月12日14时00分步行入院。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，以夜间及受凉后为著，伴流黄色黏脓涕，量中等，不易擤出，偶有后鼻孔滴漏感，同时出现前额部闷胀痛，无搏动性，无放射，休息后稍缓解，未伴发热、面部肿胀或视力改变。自行服用“头孢克肟”（具体剂量不详）后症状减轻，但停药1-2周后易反复，每年发作3-4次，多与季节交替（春、秋）及受凉相关。2年前鼻塞渐转为持续性，脓涕增多，每日需擤涕10余次，头痛频率增加至每周2-3天，曾于外院就诊，诊断为“慢性鼻窦炎”，予“糠酸莫米松鼻喷雾剂2喷/次1次/日”喷鼻、“桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g3次/日”口服治疗3月，症状部分缓解，但停药后仍反复。1月前因“感冒”后上述症状显著加重，鼻塞呈双侧完全性，需张口呼吸，脓涕转为黄绿色，量约5-10ml/日，后鼻孔滴漏感明显，常诱发咽痒、咳嗽（无痰）；头痛波及双侧颞部及眼眶周围，晨起加重，午后稍缓，伴头部闷胀感；嗅觉逐渐减退，对香水、葱蒜等气味辨识不清；无发热、鼻出血、复视或牙痛，无耳闷、听力下降。自服“阿莫西林克拉维酸钾0.625g3次/日”1周，症状无改善，为进一步诊治收入院。发病以来，精神、睡眠差（因鼻塞每晚觉醒3-4次），食欲可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认外伤、输血史；对“青霉素”过敏（具体表现为皮疹，未行脱敏治疗）；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，无粉尘、化学物质长期接触史；吸烟15年，10支/日，未戒；偶饮酒（啤酒，每月1-2次）；否认吸毒史；平素体质一般，春秋季易“感冒”；否认食物过敏史，有变应性鼻炎史（未系统诊治，发作时鼻痒、打喷嚏，每年3-4次）。

婚育史：28岁结婚，育有1子（体健）；配偶体健，夫妻关系和睦。

家族史：父亲患“高血压”（控制可），母亲体健；否认家族中遗传性疾病（如囊性纤维化）、恶性肿瘤及传染病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外形正常，无歪斜、塌陷，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，双侧前鼻孔可见少量黄绿色分泌物附着；鼻内镜检查（入院前外院2023年10月10日）：鼻腔黏膜充血肿胀（以中鼻道为著），双侧下鼻甲肥大（后端与鼻中隔接触），中鼻甲息肉样变（左侧明显），中鼻道可见大量黄绿色黏脓性分泌物积聚，嗅裂区狭窄，鼻中隔向右侧偏曲（嵴突位于中鼻甲平面），鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无堵塞。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部黏膜轻度充血，后壁可见少量淋巴滤泡增生。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.鼻窦CT（外院2023年10月11日）：双侧上颌窦、筛窦及额窦黏膜增厚（最厚约8mm），窦腔内可见密度增高影，部分窦口复合体（OMC）结构模糊，中鼻道狭窄；鼻中隔向右侧偏曲，左侧下鼻甲肥大；未见骨质破坏及占位性病变。

2.血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68.2%，淋巴细胞百分比25.1%，嗜酸性粒细胞百分比4.3%（正常0.5-5%），血红蛋白142g/L，血小板215×10?/L。

3.过敏原筛查（血清特异性IgE，外院2023年9月）：屋尘螨（+++）、粉尘螨（++），蒿草（+），其余阴性。

4.鼻通气功能检测（声反射鼻测量）：双侧鼻腔最小横截面积（MCA）左侧0.32cm2（正常＞0.5cm2），右侧0.28cm2；鼻腔容积（NV）左侧3.5ml（正常5-8ml），右侧3.2ml。

初步诊断：

1.慢性鼻窦炎（双侧，伴鼻息肉，重度）

2.鼻中隔偏曲（右侧）

3.变应性鼻炎（中-重度持续性）

4.下鼻甲肥大（双侧）

诊断依据：

1.慢性鼻窦炎：反复鼻塞、脓涕、头痛5年，