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高血压病门诊病历模板范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：52岁婚姻状况：已婚职业：教师民族：汉族出生地：XX省XX市就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：发现血压升高10年，头晕伴头痛3天。

现病史：患者于2013年单位体检时首次发现血压升高，当时测血压150/95mmHg（右上肢坐位），无明显头晕、头痛、心悸等不适，未予重视及规范诊疗。2015年因劳累后出现阵发性头晕（非天旋地转感），伴头颈部发紧，于社区卫生服务中心就诊，测血压160/100mmHg，诊断为“高血压病”，开始口服硝苯地平缓释片10mgbid，服药后血压波动于130-140/80-90mmHg，头晕症状缓解，此后未规律监测血压，偶有漏服药物。2020年因家庭事务增多，自觉头晕频率增加，于XX医院门诊调整降压方案为硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在125-135/75-85mmHg，期间未定期复查相关指标。近3日因准备学校评估工作，每日加班至22点，睡眠质量下降（每日入睡困难，约2-3小时/夜），再次出现头晕，呈持续性闷胀感，以颞部为著，伴后颈部僵硬，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，无胸痛、呼吸困难，无肢体麻木无力。昨日晨起自测血压165/100mmHg（右上肢），自行将硝苯地平缓释片加量至20mgtid，今日复测血压162/98mmHg，头晕头痛无明显缓解，遂来我院门诊就诊。自发病以来，精神稍差，食欲正常，睡眠差（具体如前述），大小便正常，体重近3月无明显变化（约75kg）。

既往史：否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊息肉”于XX医院行胆囊切除术（术后病理提示胆固醇性息肉）；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，长期居住于XX市，无外地久居史；教师职业，长期伏案工作，近5年因腰椎间盘突出减少运动，目前日常活动以教室-办公室-家三点一线为主，无规律体育锻炼；饮食偏咸（自述每日食盐约10g），喜食腌制菜（如泡菜、酱菜），偶饮酒（每周1-2次，每次白酒约50ml），无吸烟史；作息不规律（近1年因工作原因常熬夜至23点后）；否认毒物、放射性物质接触史。

家族史：父亲已故（82岁，因“脑出血”去世，生前有高血压病史30年）；母亲78岁，患“高血压病”20年，目前规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制可；育有1子，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

T36.5℃P78次/分R18次/分BP右上肢168/102mmHg（坐位）、左上肢166/100mmHg（坐位），双下肢血压172/105mmHg（卧位）；身高172cm，体重75kg，BMI25.4kg/m2（超重）；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；神经系统检查：双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出（++），病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查（2023年10月15日门诊急查）：

1.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L（未见异常）；

2.生化全套：空腹血糖5.8mmol/L（正常高值），总胆固醇5.9mmol/L（↑），甘油三酯1.8mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（正常），血肌酐78μmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L（正常），尿酸380μmol/L（正常），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L（正常）；

3.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），镜检未见红细胞、白细胞；

4.心电图：窦性心律，心率76次/分，电轴左偏（-15°），V5导联R波+V1导联S波=3.8mV（提示左室高电压可能）；

5.