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妇科病历书写范本

患者女性，32岁，因“间断下腹痛伴异常阴道出血2月余，加重3天”于2023年10月15日就诊。患者自述2月前无明显诱因出现下腹部隐痛，以耻骨联合上及双侧髂窝为主，呈持续性，活动或劳累后加重，休息后稍缓解，无放射痛。同期出现阴道出血，初始为月经间期点滴出血（月经周期28-30天，经期5-6天，末次正常月经2023年8月10日），量少，色暗红，无血块，未伴明显异味；近3天腹痛加剧呈胀痛，阴道出血量增多至约平日月经量（每日需用卫生巾6-8片），色鲜红，可见少量血块，伴腰骶部酸坠感，无肛门坠胀及里急后重。病程中偶有低热（体温最高37.5℃），无寒战，无明显头晕、心悸，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹泻便秘。曾于2023年9月20日至外院就诊，查妇科超声提示“子宫前位，大小5.8cm×5.2cm×4.5cm，内膜厚12mm，回声不均；右侧卵巢大小3.2cm×2.1cm，左侧卵巢大小2.8cm×1.9cm，双侧附件区未见明显包块；子宫直肠陷凹见液性暗区，深约1.5cm”，予“葆宫止血颗粒”口服（具体剂量不详），服药3天后出血减少，但停药后再次出现间期出血。近3天症状加重，今为进一步诊治来院。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲稍减，大小便正常，体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；2018年因“早孕”于外院行人工流产术（孕6周），术中术后无特殊；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；从事办公室工作，作息规律，偶有熬夜；否认吸烟、饮酒史；饮食荤素搭配，无偏食；平时注意个人卫生，每日清洗外阴，内裤勤换。

月经及婚育史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每日卫生巾4-5片），色暗红，无血块；痛经（-）；末次月经2023年8月10日（正常月经），之后月经未按时来潮（原应9月10日来潮），但9月15日起出现间期出血；25岁结婚，配偶体健，G2P1（2019年顺产1女，现体健）；避孕方式为避孕套，无宫内节育器。

体格检查：T37.2℃，P86次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；贫血貌（-），皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴毛分布正常，无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜淡红，内见中等量血性分泌物，无明显异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛（注：患者诉检查时宫颈轻压痛）；子宫前位，大小正常（约50天妊娠大小），质中，活动度可，压痛（+），无明显结节感；右侧附件区增厚，轻压痛，未触及明显包块；左侧附件区未及异常；子宫直肠陷凹未触及明显结节，无触痛。

辅助检查：2023年10月15日本院急诊血常规：WBC9.2×10?/L，N68%，L28%，Hb92g/L，PLT210×10?/L；血β-HCG0.3mIU/mL（阴性）；凝血功能：PT12.3秒，APTT32.5秒，FIB3.8g/L；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L）；阴道分泌物常规：清洁度Ⅲ度，白细胞（++），滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-）；经阴道超声：子宫前位，大小5.9cm×5.3cm×4.6cm，肌层回声均匀，内膜厚13mm，回声不均，可见多个小无回声区（最大约0.3cm×0.2cm），宫腔线显示欠清；右侧卵巢大小3.5cm×2.2cm，内见一囊性暗区（2.0cm×1.8cm），边界清，透声好；左侧卵巢大小3.0cm×1.9cm，未见明显异常；子宫直肠陷凹液性暗区深约1.8cm；超声提示：子宫内膜回声不均（考虑内膜息肉？），右侧卵巢囊性结构（生理性？），盆腔少量积液。

初步诊断：1.异常子宫出血（子宫内膜息肉？）；2.慢性盆腔炎急性发作；3.轻度贫血（失血性）。

诊断依据：①异常子宫出血：患者月经周期紊乱，出现间期出血及经量增多，超声提示内膜增厚、回声不均伴小无回声区，符合子宫内膜息肉影像学表现；②慢性盆腔炎急性发作：间断下腹痛2月余，近期加重伴低热，妇科检查子宫及右侧附件区压痛，CRP升高，盆腔积液，符合盆腔炎活动期表现；③轻度贫血：Hb92g/L，结合长期阴道出血病史，考虑失血性贫血。

鉴别诊断：①异位妊娠：患者有腹痛及阴道出血，但血β-HCG阴性，超声未提示附件区包块及宫腔外妊娠囊，可排除；②子宫内膜癌：多见于围绝经期女性，常表现为绝经后出血或经量增多，超声可见内膜不规则增厚、血流异常，该患者年轻，无高危因素（如肥胖、高血压、糖尿病