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腱鞘炎病历书写模板

患者一般信息：姓名XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXX（如文案编辑/手工艺人/家庭主妇等），民族XX，婚姻状况XX，住址XXX（仅写至区县，无具体门牌号），就诊日期XXXX年XX月XX日，记录日期同就诊日期，陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

主诉：右拇指掌指关节处疼痛伴活动受限2月余，加重1周。

现病史：患者于2月前无明显诱因出现右拇指掌指关节（大鱼际桡侧缘，近第一掌骨头处）隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2-3分），未予特殊处理。疼痛于晨起时略明显，活动拇指后稍缓解，未影响日常抓握、持物等动作。1月前疼痛逐渐加重，转为持续性胀痛，VAS评分4-5分，患者回忆疼痛加重前2周因赶制项目报表，每日使用键盘时间延长至10小时以上，且夜间有玩手机游戏习惯（每日约2小时，拇指频繁点击屏幕）。此后疼痛与拇指活动明显相关，尤其在完成“对指”（如捏持笔、筷子）、“握拳”（如握水杯、提塑料袋）动作时诱发刺痛，休息后可缓解。2周前患者发现右拇指活动时出现“弹响”，即拇指主动屈伸时掌指关节处出现“咯噔”样卡顿感，需辅助另一手扳动方可完成全范围活动，但无完全“闭锁”（无法自主伸直或屈曲）现象。近1周因家庭装修需频繁拧螺丝（每日约30分钟），疼痛进一步加剧（VAS评分6-7分），弹响频率增加至每屈伸5次即出现1次，且晨起时拇指僵硬感明显（持续约10分钟），需缓慢活动后缓解，现患者无法完成“拧毛巾”“系纽扣”等精细动作，为求系统诊治来院。自发病以来，患者无发热、皮疹，无晨僵超过30分钟，无其他关节（如腕、肘、肩）疼痛或肿胀，无手指麻木、肌力下降，无夜间静息痛，饮食、睡眠、二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事文案编辑工作10年，日常需频繁使用电脑键盘及鼠标（日均8-10小时）；无烟酒嗜好；否认毒物、放射性物质接触史；月经史（女性患者）：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经XXXX年XX月XX日，经量中等，无痛经；婚育史（已婚者）：28岁结婚，育有1子，体健，无流产史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史（如类风湿性关节炎、痛风等），否认肿瘤家族史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

-专科检查（右手部）：

视诊：右拇指掌指关节处皮肤无红肿、破溃，无静脉曲张，局部皮温正常；拇指处于轻度屈曲位（约15°），无明显畸形。

触诊：右拇指掌指关节掌侧（相当于屈肌腱鞘起始部）可触及一约0.5cm×0.3cm条索状硬结，质韧，边界清，压痛（++），按压时患者诉疼痛向拇指远端放射；拇指近节指骨及掌骨无压痛，未触及骨擦感。

动诊：主动活动：拇指掌指关节屈曲范围0°-60°（健侧0°-80°），伸直范围0°（健侧0°），主动背伸时于30°位置出现卡顿，需辅助外力方可完成全范围活动；被动活动：掌指关节屈曲、伸直无明显阻力，无骨摩擦感；拇指对掌、对指（与示指末节相触）动作完成困难，仅能完成至示指中节位置。

特殊检查：Finkelstein试验（+）：患者拇指内收屈曲置于掌心，其余四指握拳包绕拇指，术者一手固定患者腕部，另一手向尺侧偏屈腕关节，患者诉右拇指掌指关节处疼痛加剧；Tinel征（-）：叩击腕掌侧正中神经走行区无放射性麻木；Phalen试验（-）：腕关节极度掌屈1分钟未诱发手部麻木。

辅助检查：

-实验室检查：血常规（白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%）、C反应蛋白（2.1mg/L）、血沉（8mm/h）均正常；类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阴性，尿酸（320μmol/L）正常。

-影像学检查：右手正斜位X线片：拇指掌指关节间隙正常，骨质未见增生、破坏及脱位征象；右拇指高频超声（7-15MHz探头）：拇长屈肌腱于掌指关节水平腱鞘内走行，局部肌腱增粗（腱体横径约3.2mm，健侧2.1mm），回声减低、不均，可见点片状高回声（考虑纤维变性）；腱鞘增厚（厚度约1.8mm，健侧0.5mm），腱鞘内可见少量液性暗区（深度约0.3mm），CDFI显示腱鞘周围血流信号增多（Ⅱ级）；肌腱滑动时可见“跳跃征”（肌腱通过增厚腱鞘时出现卡顿，随后突然滑动）。

初步诊断：右拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎（活动期）。

鉴别诊断：

1.腱鞘囊肿：多表现为关节或肌腱周围无痛性包块，质地坚韧或囊性，超声可见类圆形无回声区，与本例疼痛、弹响为主的表现