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脑梗死入院记录病历

患者XXX，男性，58岁，已婚，汉族，退休工人，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日10:30由急诊平车推入病房，病史由患者配偶及女儿提供，可靠程度：可靠。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不利6小时。

现病史：患者于今日凌晨4:00如厕时无明显诱因突然出现左侧肢体无力，持物不稳，左下肢行走不能，同时伴言语不利，表现为说话含糊不清，无法完整表达意图，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识丧失、抽搐及二便失禁。家属发现后立即扶其平卧，观察10分钟症状无缓解，遂于4:30拨打120。急救车于5:00抵达，途中测血压170/100mmHg，予吸氧处理。5:30送至XX医院急诊科，查头颅CT（2023-10-155:45）示“颅内未见高密度影，右侧大脑中动脉供血区稍低密度影（早期缺血改变）”，急查随机血糖11.8mmol/L，血常规、凝血功能未见明显异常（具体数值见外院急诊记录）。考虑“急性脑梗死”，因发病时间＜6小时，评估无溶栓禁忌，家属签署知情同意书后于6:15予阿替普酶静脉溶栓（剂量按0.9mg/kg计算，首剂10%静推，剩余90%静滴）。溶栓过程顺利，无出血倾向，但左侧肢体无力及言语不利无明显改善。为进一步系统治疗，于9:00由120转至我院，急诊以“急性脑梗死”收入我科。自发病以来，患者精神紧张，未进食水，未排便，小便正常。

既往史：高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，平时规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，自述近期血压波动于140-160/90-100mmHg。2型糖尿病病史3年，口服“盐酸二甲双胍片0.5gtid”，未严格控制饮食，未规律监测血糖，偶测空腹血糖8-10mmol/L。否认冠心病、房颤病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，无外地长期居住史。退休前从事搬运工作，体力活动较多，退休后活动减少。吸烟20年，每日10-15支，未戒；饮酒15年，每周2-3次，每次饮白酒约100ml（40°），未戒。饮食偏咸，喜食腌制品及肥肉，每日食盐摄入约10g。否认毒物、放射性物质接触史。适龄结婚，育有1女，配偶及女儿体健。

家族史：父亲于65岁因“脑梗死”去世，母亲72岁，患“2型糖尿病”10年，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查（T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：165/95mmHg）：

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，神志清楚，混合性失语（自发语言减少，言语含糊，能执行简单指令如“握手”“伸舌”），查体欠合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动无受限，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩击痛。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动无受限。左侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；左侧下肢近端肌力3级（能抬离床面），远端肌力2级；右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力减低，右侧肌张力正常。左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射减弱，右侧反射正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。左侧肢体痛温觉减退，右侧正常。

神经系统：脑膜刺激征阴性（颈软，克氏征、布氏征阴性）。共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧因肌力差无法完成。

辅助检查（本院急诊2023-10-1510:00）：

1.头颅MRI+DWI：右侧大脑中动脉供血区（额颞顶叶）可见片状高信号影（DWI），ADC序列呈低信号，符合急性脑梗死表现；MRA示右侧大脑中动脉M1段管腔狭窄约50%，远端分支减少。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L。

-凝血功能：PT