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神精内科病历模板范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：52岁婚姻状况：已婚职业：教师民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

患者于2023年9月15日14时因“发作性头痛伴右侧肢体无力1周，加重2天”由急诊收入院。

一、主诉

发作性头痛伴右侧肢体无力1周，加重2天。

二、现病史

患者1周前（9月8日）晨起时无明显诱因出现左侧颞部搏动性头痛，程度中等（VAS评分4分），伴右侧上肢麻木感，持物不稳（如端水杯时水少量洒出），无恶心、呕吐，无言语含糊、视物模糊，无肢体抽搐及意识障碍。上述症状持续约30分钟后自行缓解，未予重视及诊治。9月10日下午批改作业时再次出现类似头痛（VAS评分5分），范围扩展至左侧额颞部，伴右侧下肢发沉，行走时右足拖地，无跌倒，持续约1小时后缓解。患者自行服用“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详），头痛稍减轻，但未规律监测症状变化。

9月13日凌晨2时睡眠中突发剧烈头痛（VAS评分7分），伴恶心、非喷射性呕吐1次（为胃内容物），右侧上下肢无力加重，无法独立行走及持物，无言语不清、吞咽困难，无饮水呛咳，无抽搐及意识丧失。家属发现后立即送至社区卫生服务中心，测血压165/100mmHg，给予“硝苯地平缓释片10mg口服”（血压降至140/90mmHg），行头颅CT检查未见明显出血灶，未予其他特殊处理。此后患者右侧肢体无力持续不缓解，头痛呈持续性钝痛（VAS评分5分），伴间断头晕（非旋转性），无耳鸣及听力下降。今日（9月15日）为进一步诊治来我院，门诊以“头痛待查：脑血管病？”收入我科。

发病以来，患者精神状态较差，食欲减退（每日进食量约平时1/2），睡眠欠安（夜间入睡困难，易醒，每日睡眠约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

高血压病史5年，最高血压170/110mmHg，平素规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压（近1月未测）。否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。职业为中学教师，工作压力中等，近1月因开学季工作量增加，每日伏案工作约8-10小时。否认吸烟、饮酒史。饮食偏咸（每日食盐约10g），喜食腌制品。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

五、家族史

父亲已故（因“脑梗死”，72岁），母亲健在（78岁，患“高血压病”），否认家族性遗传病及传染性疾病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg（右上肢），150/90mmHg（左上肢）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌右偏，无舌肌萎缩及震颤。颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-高级神经活动：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）正常，记忆力（近记忆：能否回忆昨日晚餐内容；远记忆：能否回忆结婚年份）、计算力（100-7连续递减）、理解力（能否理解“天下雨了需要带伞”）均正常；言语清晰，无构音障碍及失语。

-颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者诉无嗅觉异常）；Ⅱ视敏度粗测：右眼0.8，左眼0.8（未矫正），视野粗测无缺损，眼底检查：视乳头边界清，动静脉比例2:3，未见出血及渗出；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：双侧眼睑无下垂，眼球各向运动充分，无眼震，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；Ⅴ：面部痛温觉对称存在，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射双侧存在；Ⅶ：右侧额纹变浅，右眼闭合无力（可闭合，但睫毛征阳性），右侧鼻唇沟变浅，鼓腮右侧漏气；Ⅷ：粗测听力正常，Weber试验居中，Rinne试验双侧气导＞骨导；Ⅸ、Ⅹ：软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射存在，无饮水呛咳；Ⅺ：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ：伸舌右偏，无舌肌萎缩及震颤。

-运动系统：右侧上肢近端肌力4级（可抬离床面，但不能对抗阻力），远端肌力3级（仅能水平移动）；右侧下肢近端肌力4级（可抬离床面，能对抗轻度阻力），远端肌力3级（能在床面平移，不能抬离）；左侧肢体肌力5级。右