龋病病历书写范文.docxVIP

龋病病历书写范文

患者姓名：李××性别：女年龄：28岁职业：公司职员就诊日期：2023年9月15日记录时间：14:30

一、主诉

右下后牙进食嵌塞痛1月，加重1周。

二、现病史

患者1月前无明显诱因出现右下后牙进食时食物嵌塞疼痛，疼痛为锐痛，持续约10-20秒，无冷热刺激痛及夜间痛，未予特殊处理。近1周来，嵌塞痛频率增加，每日进食2-3次时出现，疼痛持续时间延长至30秒-1分钟，偶伴冷热刺激一过性敏感（冷刺激明显，热刺激无明显不适），无自发痛、放射痛及夜间痛。今为求治疗就诊。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠正常，二便无异常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；5年前因“右下后牙龋坏”于外院行充填治疗（具体牙位及材料不详），无其他口腔手术史。

四、个人史

平素喜食甜食（每日饮用含糖饮料1-2次，常食蛋糕、巧克力），刷牙习惯为早晚各1次，每次约2分钟，使用普通牙膏（未刻意选择含氟牙膏），刷牙方式为横刷法；无吸烟、饮酒史。

五、家族史

父母及弟弟均有龋病病史（父亲3颗磨牙充填，母亲2颗前磨牙充填，弟弟1颗磨牙龋坏未治疗）。

六、口腔检查

1.一般情况：口腔卫生状况良，软垢指数（DI）1度，牙石指数（CI）0度；牙龈色泽粉红，无红肿、出血，探诊深度（PD）1-2mm，无附着丧失；口腔黏膜未见溃疡、白斑等异常。

2.牙列及咬合：恒牙列，18-48完整，牙列式：28，牙列整齐，前牙覆覆盖正常（覆2mm，覆盖3mm），后牙中性关系，咬合面未见明显磨耗，双侧颞下颌关节无弹响及压痛。

3.牙体检查（重点记录患牙）：

-36（左下第一磨牙）：面可见陈旧性银汞充填体（约2×2mm），边缘不密合，探诊可插入1mm，充填体周围牙体组织呈黑褐色，质软，探痛（+）；冷测（冰棒）反应同对照牙（35），无延迟痛；叩诊（-），松动度（-）。

-37（左下第二磨牙）：面窝沟处可见墨浸状改变，范围约1×1mm，探诊粗糙感，无明显龋洞，质硬，探痛（-）；冷测（-），叩诊（-）。

-46（右下第一磨牙）：面可见大面积龋损（约4×3mm），呈黑褐色，质软，探诊可及深约2mm龋洞（未穿通髓腔），洞底探痛（+）；冷测（冰棒）接触洞缘时短暂敏感（持续约5秒），无延迟痛；叩诊（-），松动度（-）；邻面（与47邻接面）可见食物嵌塞，探针可探入邻面龋损（深度约1mm），探痛（+）。

-47（右下第二磨牙）：面可见树脂充填体（约3×2mm），边缘有继发龋（呈白垩色，探诊质软，范围约1×1mm），无明显洞形；邻面与46接触点松，探诊可通过（食物嵌塞原因）；冷测（-），叩诊（-），松动度（-）。

-余牙：14近中邻面白垩斑（探诊粗糙），24远中邻面可见浅龋（墨浸状，探诊质软），其余牙体完整，无明显龋损。

七、辅助检查

1.X线检查（曲面断层片+46、47根尖片）：

-36：面充填体下方可见低密度透射影（约1×1mm），未达髓腔，髓角无异常；根周膜连续，根尖无暗影。

-46：面龋损透射影深约2.5mm（牙本质中层），未与髓腔相通；邻面龋损透射影（近中）深约1.5mm（牙本质浅层）；根分叉及根尖周未见异常。

-47：面充填体下方可见局限性低密度影（约0.5×0.5mm），未达髓腔；邻面与46接触区透射影（远中）约0.8mm（釉质层）。

-14、24：邻面可见局限于釉质层的低密度影（未达牙本质）。

八、诊断

1.46牙面及近中邻面深龋（牙本质中层）

2.36牙面继发龋（牙本质浅层）

3.47牙面继发龋（釉质-牙本质界）

4.14牙近中邻面浅龋（釉质层）

5.24牙远中邻面浅龋（釉质层）

6.37牙面窝沟浅龋（釉质层）

九、鉴别诊断

1.可复性牙髓炎：二者均可能出现冷热刺激敏感，但可复性牙髓炎冷测敏感呈一过性疼痛（持续时间稍长），且去除刺激后疼痛立即消失；深龋的敏感多因食物嵌塞或冷热刺激直接作用于牙本质小管，无自发痛。本例患者46牙冷测仅接触洞缘时短暂敏感（持续5秒），无延迟痛，且无自发痛，故排除可复性牙髓炎。

2.慢性牙髓炎：慢性牙髓炎多有长期冷热刺激痛史，可出现自发痛或夜间痛，叩诊可能阳性；本例患者无自发痛及夜间痛，叩诊（-），X线未见髓腔异常，故排除。

3.牙本质敏感症：多因牙体磨耗、楔状缺损等引起，敏感部位为暴露的牙本质，探诊可及敏感点；本例患者敏感源于龋洞，且有明确龋损存在，故排除。

十、治疗计划

1.急症处理：即刻