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摔伤后肩袖损伤的门诊病历

姓名：李XX性别：女年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：家庭主妇就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：右肩疼痛伴活动受限1周，夜间痛加重3天。

现病史：患者1周前（2024年3月8日）在家中拖地时不慎滑倒，右侧肩部着地，当时即感右肩剧烈疼痛，呈锐痛，局限于肩峰前外侧区域，无放射至前臂或手部，未出现意识丧失、恶心呕吐或肢体麻木。受伤后自行站立，尝试活动右肩，发现外展、上举动作困难，主动外展至约60°时疼痛加剧，需借助左手辅助才能完成日常动作（如梳头、穿脱上衣）。伤后当日未予特殊处理，仅自行外用“活血止痛膏”（具体品牌不详），疼痛无明显缓解。3天前（3月12日）开始出现夜间静息痛，尤以右侧卧位时为甚，常于凌晨2-3点痛醒，需更换为平卧位或左侧卧位后稍缓解，未影响饮食及二便。今日为进一步诊治至我院门诊，自发病以来，精神、睡眠因疼痛受影响，食欲尚可，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认肩部手术史及外伤史；2018年因“左侧踝关节扭伤”于外院行石膏固定治疗，愈后无后遗症；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；无吸烟、饮酒嗜好；职业为家庭主妇，日常需完成买菜（单次提重物约5-8kg）、擦窗（需上举手臂）等家务劳动，近5年偶感双肩酸胀，休息后可缓解，未予重视；否认毒物、射线接触史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，量中，无痛经；婚育史：25岁结婚，育有1子（顺产），配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”，母亲因“肺癌”），否认家族性遗传病史及肩部疾病聚集史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。

专科检查（右肩）：

视诊：右侧肩峰下区域稍肿胀（皮温稍高于对侧），三角肌止点处可见散在皮下瘀斑（直径约1.5cm×2cm），肩部轮廓对称，无方肩畸形，双侧锁骨、肩胛骨未见明显异常隆起或凹陷。

触诊：肩峰下间隙（冈上肌腱走行区）压痛（++），喙突下（肱二头肌长头腱）压痛（+），大结节顶点压痛（++）；未触及肌腱断裂处凹陷或异常活动；三角肌肌力5级（抗阻收缩有力），冈上肌、冈下肌肌腹无明显萎缩。

活动度：主动活动：前屈上举45°（伴疼痛），外展60°（疼痛弧60°-120°），后伸20°，内旋（手触对侧肩胛下角）不能完成，外旋（肘贴胸壁，前臂外旋）至30°（对侧为50°）；被动活动：前屈上举150°（终末感软，无明显阻力），外展160°（疼痛弧60°-120°），后伸35°，内旋（手触T12棘突水平），外旋45°；肩肱节律异常（外展0°-60°以肩胛骨活动为主，60°-120°肩肱关节活动占比降低）。

特殊试验：Neer征（+）（前屈上举时肩峰下撞击痛）；Hawkins征（+）（屈肘90°，内旋肩关节诱发肩峰下疼痛）；Jobe试验（+）（外展90°、前屈30°、拇指向下抗阻时冈上肌区疼痛）；落臂试验（+）（被动外展90°后主动维持困难，手臂坠落）；Speed试验（-）（屈肘90°，前屈上举抗阻时肱二头肌长头腱区无明显疼痛）；Dugas征（-）（手能触及对侧肩部，肘部能贴紧胸壁）。

辅助检查：

1.右肩正位+冈上肌出口位X线（2024年3月15日本院）：肩关节各骨未见骨折及脱位征象；肩峰形态为II型（曲线型），肩峰下间隙稍变窄（约6mm，对侧约8mm），大结节可见轻度骨质增生（骨赘形成）。

2.右肩MRI平扫（2024年3月15日本院）：冈上肌腱中后份T2WI高信号，连续性中断（断端间距约3mm），局部回缩；冈下肌腱信号稍增高，未见明显断裂；关节盂唇未见撕裂；肱二头肌长头腱腱鞘少量积液；关节腔少量长T2信号影；三角肌下滑囊、肩峰下滑囊增厚，内见积液。

初步诊断：

1.右肩袖损伤（冈上肌腱全层撕裂，累及冈下肌腱部分损伤）

2.右肩峰下滑囊炎伴积液

3.右肩周围软组织挫伤

处理意见：

1.制动与保护：使用肩肘吊带固定右肩（外展30°、前屈20°位），避免提重物（＞2kg）、过顶动作（如晾衣、擦高窗）及剧烈运动（如游泳、打羽毛球），夜间睡眠时取平卧位或左侧卧位，患肩下垫薄枕维持轻度外展。

2.药物治疗：

-塞来昔布胶囊（200mg/粒）200mgpobid（餐后）×2周（注意：有消化性溃疡史者慎用，监测有无腹痛、黑便）；

-氟比洛芬凝胶贴膏（40mg/贴）1贴qd外贴肩峰下压痛区（