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双下肢不等长病历模板

患者XXX，男性，45岁，汉族，已婚，农民，因“发现双下肢不等长20余年，伴行走不适1年”于2023年10月12日就诊。

一、现病史

患者自述20余年前（约23岁时）无明显诱因发现站立时双下肢长度不一致，右下肢较左下肢短，具体缩短程度未测量，无明显疼痛及行走障碍，未予重视。10余年前（33岁时）因右大腿外伤致“右股骨中段骨折”，于外院行“右股骨切开复位髓内钉内固定术”，术后骨折愈合良好，复查X线示内固定在位，未取出。此后自觉右下肢短缩较前明显，曾至当地医院就诊，行双下肢全长X线检查提示“右下肢较左下肢短缩约2.5cm”，建议观察，未特殊处理。近1年来，患者自觉行走时右髋部及腰部酸胀不适，以久站、行走超过500米时明显，休息后可缓解；无双下肢麻木、放射痛，无关节红肿热痛，无夜间静息痛，无晨僵。为进一步诊治，至我院门诊就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；10余年前因右股骨骨折行内固定术（具体术式及内固定材料不详），无其他手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

三、个人史

出生并长期居住于本地，否认疫区、放射物质及有毒物质接触史；从事农业劳动，日常以体力活动为主，无长期不良姿势（如跷二郎腿）；否认吸烟、饮酒等不良嗜好；适龄婚育，配偶及子女体健。

四、家族史

父母体健，否认家族性遗传病及类似双下肢不等长病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱无侧弯，各棘突无压痛及叩击痛；专科检查：

1.双下肢长度测量：

-真性长度（髂前上棘至内踝尖）：左侧79.5cm，右侧76.0cm，差值3.5cm；

-假性长度（脐至内踝尖）：左侧81.0cm，右侧77.5cm，差值3.5cm（提示为真性短缩）。

2.双下肢周径测量（髌骨上缘10cm处）：左侧48.0cm，右侧45.5cm，差值2.5cm；髌骨下缘10cm处：左侧38.0cm，右侧36.0cm，差值2.0cm（右侧肌肉轻度萎缩）。

3.关节活动度：

-右髋关节：屈曲0°-100°（左侧0°-120°），后伸0°-5°（左侧0°-10°），外展0°-25°（左侧0°-40°），内收0°-15°（左侧0°-20°），外旋0°-30°（左侧0°-45°），内旋0°-20°（左侧0°-30°）；

-右膝关节：屈曲0°-120°（左侧0°-135°），伸直0°（双侧对称）；

-左髋、膝关节活动度未见明显异常。

4.步态观察：行走时身体向右侧倾斜，右下肢触地时间缩短，呈短腿步态，步幅减小（左侧步幅约60cm，右侧约55cm）。

5.肌力及肌张力：双下肢肌张力正常；右下肢股四头肌、腘绳肌肌力4级（左侧5级），胫前肌、腓肠肌肌力5级（双侧对称）；双侧足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，无凹陷性水肿。

6.神经检查：双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出（++）；双下肢痛温觉、触觉对称存在，无减退或过敏；病理征未引出。

六、辅助检查

1.双下肢全长X线（2023年10月12日，本院）：

-骨盆正位片：双侧髂前上棘水平对称，右侧髋臼指数28°（正常20°-25°），左侧25°；右侧股骨头稍向外上方移位，Shenton线不连续；

-双下肢全长正位片：右股骨中段可见陈旧性骨折线，髓内钉内固定影，骨折端对位对线良好，无明显骨痂增生；股骨长度测量：左侧股骨全长44.5cm，右侧41.3cm，差值3.2cm；胫骨长度：左侧35.0cm，右侧34.8cm（差值0.2cm）；双下肢总长度差值3.4cm（与体格检查一致）；右侧膝关节间隙稍变窄（内间隙约3mm，外间隙约4mm），左侧膝关节间隙正常（内外侧均约5mm）；右侧髋关节间隙变窄（约2mm，左侧约4mm），髋臼边缘可见骨赘形成。

2.右髋关节MRI（2023年10月13日，本院）：右侧股骨头形态尚可，关节面下可见小片状T1低、T2压脂高信号（考虑骨髓水肿）；关节腔内少量长T1长T2积液信号；髋臼软骨局部缺损，厚度约1.5mm（正常约2