心肌梗死病历书写范文.docxVIP

心肌梗死病历书写范文

患者张某某，男性，56岁，汉族，已婚，工人，因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时，加重伴大汗1小时”于2023年10月15日10:30由急诊平车推入病房。

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛3小时，加重伴大汗1小时。

现病史：患者今日晨7:00早餐后在家中收拾衣物时无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射痛，无咽痛、牙痛，无恶心呕吐。初始疼痛评分6分（NRS评分），自感气促，休息后未缓解，7:30自行含服硝酸甘油0.5mg（既往因“高血压”备用），5分钟后疼痛无减轻。8:00疼痛逐渐加重至8分，伴全身冷汗、乏力，无黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。家属发现其面色苍白、烦躁不安，于9:00拨打120急救。急救途中（9:15）测血压165/100mmHg，心率98次/分，律齐，急诊心电图提示“窦性心律，V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV”，予以阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服、吗啡3mg静脉注射后疼痛稍缓解（评分5分），于10:00抵达我院急诊。复查心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.89ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU。病程中患者精神差，未进食，未解大小便，睡眠差。

既往史：发现高血压病10年，最高血压180/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒20年，白酒约100g/日，偶饮；否认毒物、放射性物质接触史；饮食偏咸，喜高脂饮食；近期无情绪剧烈波动及过度劳累史。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父亲62岁因“脑梗死”去世，母亲70岁患“2型糖尿病”，否认家族性遗传病史及猝死史。

体格检查：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢），SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养中等，急性病容，平卧位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感；心界叩诊不大，心率92次/分，律齐，第一心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称可及。神经系统查体：双侧肢体肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查（2023年10月15日）：

-急诊心电图（9:20）：窦性心律，心率95次/分，V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置。

-心肌损伤标志物：cTnI0.89ng/mL（0-0.04），CK-MB28U/L（0-24），肌红蛋白156ng/mL（0-107）。

-血常规：WBC10.2×10?/L（4-10），NEUT%78.5%（40-75），Hb145g/L（130-175），PLT220×10?/L（125-350）。

-凝血功能：PT12.5s（10-14），APTT32.8s（25-36），FIB3.8g/L（2-4），D-二聚体0.3mg/L（0-0.5）。

-生化：GLU11.2mmol/L（3.9-6.1），BUN6.8mmol/L（3.2-7.1），Cr89μmol/L（53-106），K?4.2mmol/L（3.5-5.3），Na?138mmol/L（137-147），ALT25U/L（0-40），AST38U/L（0-40），LDL-C3.8mmol/L（≤3.4）。

-心脏彩超（急诊床旁）：左室前壁、前间壁运动幅度减低，左室射血分数（LVEF）55%，各瓣膜结构及功能未见异常，心包腔未见积液。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

鉴别诊断：

1.不稳定型心绞痛：疼痛性质与心肌梗死相似，但持续时间短（一般＜30分钟），含服硝酸甘油可缓解