胸痛门诊病历.docxVIP

胸痛门诊病历

患者姓名：王××性别：男年龄：52岁就诊日期：2023年10月20日14:30

主诉：间断性胸骨后闷痛2周，加重3天。

现病史：患者2周前无明显诱因于餐后1小时出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射，程度3/10（NRS评分），伴轻度烧灼感，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，持续约15分钟后自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，平均每周2-3次，多在饱食或快走200米后出现，休息5-10分钟可缓解。3天前患者晚餐进食红烧肉后症状加重，闷痛范围扩大至心前区，程度5/10，伴咽部紧缩感及乏力，无大汗、黑矇，持续约20分钟，含服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后10分钟缓解。今日上午步行至菜市场时再次发作，持续约15分钟，休息后缓解，为进一步诊治来诊。发病以来，精神、睡眠可，食欲正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术；否认食物、药物过敏史；无输血史。

个人史：吸烟史20年，10支/日，未戒；偶饮啤酒，每月1-2次，每次约250ml；平素喜食腌制食品，蔬菜摄入较少；从事办公室工作，日均步数约3000步，无规律运动习惯；否认毒物、放射性物质接触史。

婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史：父亲68岁因“急性心肌梗死”去世，母亲健在，患高血压病；否认其他遗传病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg（右上肢坐位）；BMI26.8kg/m2（身高170cm，体重76kg）。神志清楚，体型偏胖，无痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，范围约2cm2，未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（++），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.急诊心电图（2023-10-2010:30）：窦性心律，76次/分，II、III、aVF导联ST段压低0.05mV，T波低平；V4-V6导联T波低平；余导联未见异常。

2.心肌三项（2023-10-2011:00）：肌钙蛋白I0.01ng/ml（参考值＜0.04），肌红蛋白35ng/ml（参考值25-70），CK-MB2.5ng/ml（参考值0-4.94）。

3.血常规（2023-10-2011:30）：WBC6.8×10?/L，NEUT%65%，RBC4.8×1012/L，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

4.生化全项（2023-10-2012:00）：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L（参考值＜5.2），甘油三酯2.1mmol/L（参考值＜1.7），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（参考值＜3.4），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值≥1.04）；肝肾功能、电解质未见异常。

5.胸部正位片（2023-10-2012:30）：双肺纹理清晰，未见实质性浸润影；心影大小形态未见明显异常，主动脉结稍宽；膈肌光滑，肋膈角锐利。

初步诊断：

1.稳定性心绞痛（劳力+餐后诱发型）

2.高血压病2级（中危）

3.高脂血症（混合型）

4.胆囊切除术后状态

鉴别诊断：

1.胃食管反流病：患者有胸骨后烧灼感，与进食相关，需考虑。但该病疼痛多为烧灼样，常伴反酸、嗳气，平卧位或弯腰时加重，抗酸治疗有效，心电图无ST-T改变，结合胃镜及24小时食管pH监测可鉴别。

2.肋间神经痛：多为刺痛或灼痛，沿肋间分布，咳嗽、深呼吸时加重，局部有压痛，无活动或进食诱发因素，心电图正常，与本例不符。

3.主动脉夹层：疼痛剧烈呈撕裂样，常向背部放射，血压可显著升高或双侧肢体血压差异＞20mmHg，胸部CTA可见主动脉内膜撕裂，本例疼痛性质、持续时间及辅助检查不支持。

4.肺栓塞：多有胸痛、呼吸困难、咯血“三联