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牙龈炎病历书写模板

患者姓名：张某性别：女年龄：28岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：教师就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：牙龈出血伴肿痛1周，加重2天。

现病史：患者自述1周前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，量少（约1-2滴/次），色鲜红，可自行停止，未予重视。近2天出血频率增加，晨起唾液中可见血丝，咬苹果等硬物时牙龈易出血，同时伴前牙区牙龈肿胀、胀痛感，进食冷热食物时无明显疼痛，无牙齿松动、咬合无力，无面部肿胀及发热。否认夜间自发性出血，否认牙龈溃疡、溢脓。曾自行使用“云南白药牙膏”刷牙，症状无缓解。今日因症状加重就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；否认输血史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；否认吸烟、饮酒史；日常饮食偏辛辣，喜食零食（如饼干、巧克力）；口腔卫生习惯：每日刷牙2次（晨起、睡前），每次约1分钟，采用横刷法，偶用牙线（约1次/周）；近3年未行口腔检查及洁治。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及血液系统疾病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

口腔检查：

-口腔卫生状况：全口可见软垢堆积，牙颈部及邻面见黄白色龈上牙石（++），以下颌前牙舌侧、上颌后牙颊侧为著；无龈下牙石探及（牙周探针未探及根面粗糙感）。

-牙龈：

1.颜色：前牙区（11-21、31-41）牙龈呈鲜红色，龈乳头圆钝、肿胀，表面光亮；后牙区牙龈呈暗红色，龈缘增厚，点彩消失。

2.形态：龈缘增厚，前牙区龈乳头高于邻牙接触点（约1mm），呈半球形；无牙龈退缩（龈缘位于釉牙骨质界冠方1mm）。

3.质地：前牙区牙龈松软、缺乏弹性，轻触易出血（探诊出血指数：前牙区4个位点阳性，后牙区2个位点阳性）；后牙区牙龈质地稍韧。

4.探诊：全口牙周探诊深度（PD）均≤3mm，无附着丧失（CAL=0mm）；探诊后出血（BOP）阳性位点占比约35%（14个位点阳性）。

-牙齿：全口牙列完整，无缺失；牙冠无龋坏（仅36远中邻面见白垩色斑块，未达牙本质层）；无明显牙齿松动（动度Ⅰ度以内）；咬合关系：中性关系，前牙覆覆盖正常，无明显咬合创伤（咬合纸检查未见早接触点）。

-其他：口腔黏膜无充血、溃疡；舌体正常，舌苔薄白；唾液分泌量正常，无异味。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数6.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.5-5.0×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；未见异常。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）；未见异常。

3.牙周探诊记录（改良社区牙周指数CPI）：全口牙位CPI评分为1（探诊出血），无牙周袋及牙石超过釉牙骨质界3mm以上。

4.全口曲面断层片（CBCT）：全口牙槽骨高度正常（牙槽嵴顶位于釉牙骨质界根方≤1mm），无骨吸收影像；牙根形态正常，未见根折及根尖周病变；牙颈部可见高密度影（龈上牙石）。

初步诊断：慢性牙龈炎（前牙区急性加重）。

诊断依据：

1.主诉：牙龈出血、肿痛1周，加重2天；

2.病史：口腔卫生习惯差，牙石堆积，无牙周附着丧失及牙槽骨吸收；

3.检查：牙龈鲜红/暗红色，龈缘增厚，龈乳头肿胀，探诊出血（BOP+），PD≤3mm，CAL=0，X线未见骨吸收；

4.辅助检查：血常规、凝血功能正常，排除血液系统疾病。

鉴别诊断：

1.慢性牙周炎：多有牙周袋形成（PD3mm）、附着丧失（CAL≥1mm）及牙槽骨吸收（X线显示牙槽嵴顶降低）；本例PD≤3mm，CAL=0，X线无骨吸收，可排除。

2.青春期龈炎/妊娠期龈炎：好发于青春期或妊娠期，与激素水平变化相关；本例患者28岁，非青春期或妊娠期，无相关激素变化史，可排除。

3.急性坏死性溃疡性龈炎：表现为牙龈坏死、溃疡，疼痛剧烈，有腐败性口臭，龈乳头“火山口”样缺损；本例无坏死、溃疡，疼痛以胀痛为主，可排除。

4.血液系统疾病（如白血病）：常伴牙龈自发性出血、贫血、发热等全身症状，血常规可见白细胞异常增高或血小板减少；本例血常规正常，无全身症状，可排除。