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腰肌劳损住院病历模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：货运司机出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复腰痛伴活动受限3年，加重1周。

现病史

患者于2020年8月无明显诱因（具体活动：搬运50kg货物后）出现腰部酸痛，初始范围局限于腰骶部，未向双下肢放射，疼痛程度约VAS评分4分（0-10分），休息后可缓解，未予系统诊治。此后症状反复发作，每年发作3-4次，多因久坐（每日驾驶6-8小时）、弯腰搬重物或受凉诱发，发作时疼痛范围扩展至腰3-腰5棘突旁及双侧竖脊肌区域，伴腰部僵硬感，活动时疼痛加重（前屈、后伸时明显），卧床休息或局部热敷后可部分缓解，曾自行外用“伤湿止痛膏”（具体品牌不详），疼痛可减轻至VAS评分2-3分，但未规律治疗。

近1周因连续加班驾驶（每日驾驶时间延长至10小时），腰痛症状显著加重，VAS评分达7分，呈持续性钝痛，夜间翻身及晨起时僵硬感明显（持续约30分钟），需缓慢活动后缓解，久坐（＞30分钟）或站立超过1小时疼痛加剧，伴腰部无力感，无法完成弯腰系鞋带动作，无下肢麻木、放射痛，无会阴部感觉异常，无大小便失禁，无发热、寒战，无腹痛、腹胀。患者自服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid，已服用3天），疼痛缓解不明显（VAS评分降至5分），为进一步诊治收入院。

本次发病以来，患者精神状态一般，睡眠受疼痛影响（夜间觉醒2-3次），食欲正常，大小便未见异常，体重无明显变化。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2015年因“右足扭伤”于社区医院行石膏固定治疗，无其他手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居住史；职业为货运司机，从业15年，每日驾驶时间6-10小时，工作中需频繁弯腰搬运货物（单次重量约20-50kg）；否认吸烟史，偶饮酒（啤酒1-2瓶/周）；作息不规律（常熬夜驾驶），饮食无特殊偏好；婚姻状况稳定，育有1子（体健）。

婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（12岁，健康），无早产、流产史。

家族史

父母健在（父亲68岁，患“腰椎间盘突出症”；母亲65岁，体健）；否认家族性遗传病、肿瘤病史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢详见专科检查。

专科检查：

脊柱：生理弯曲存在（腰椎段生理曲度略变直），无侧弯、后凸畸形；腰椎活动度：前屈30°（正常60°），后伸15°（正常30°），左右侧屈各20°（正常30°），左右旋转各25°（正常30°）；压痛：腰3-腰5棘突旁2cm处（双侧）、双侧竖脊肌中下段（髂嵴上缘水平）压痛（++），叩击痛（-），无放射痛；局部皮肤无红肿、皮温正常，未触及条索状硬结；直腿抬高试验：双侧70°（-），加强试验（-）；股神经牵拉试验（-）；双下肢皮肤感觉对称，无减退或过敏；双下肢肌力：髋、膝、踝及足趾背伸/跖屈肌力均为5级；肌张力正常；双侧膝腱反射（++），跟腱反射（++），病理征（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征）未引出；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

辅助检查

2023年10月14日（门诊）腰椎正侧位片：腰椎生理曲度变直，各椎体缘未见明显骨质增生，椎间隙无狭窄，未见椎体滑脱或骨折征象（报告编号：20231014005）。

2023年10月15日（入院后）腰椎MRI平扫：腰椎序列整齐，生理曲度变直，各椎间盘T2WI信号未见明显减低，未见椎间盘突出或膨出征象；腰3-4、腰4-5水平双侧椎旁肌（竖脊肌、多裂肌）T2信号稍增高，边界模糊，考虑肌肉水肿；脊髓及马尾神经信号未见异常（报告编号：20231015012）。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L；C反应蛋白3.2mg/