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医保科质量管理考核标准

医保政策执行

医保政策宣传与培训

医院医保科需定期组织医护人员开展医保政策培训，每季度至少开展一次全院性的医保政策专题培训，培训内容应涵盖最新医保政策法规、报销流程、费用结算等方面。培训结束后，需对医护人员进行考核，考核合格率应达到95%以上。医保科要在医院显著位置设置医保政策宣传栏，宣传栏内容每季度更新一次，确保患者能够及时了解医保政策。同时，应通过医院官方网站、微信公众号等渠道发布医保政策信息，每月至少发布2条相关内容。

医保政策落实情况

严格执行医保目录，确保医保报销范围内的药品、诊疗项目和服务设施的使用符合规定。医保科应定期对医院药品和诊疗项目的使用情况进行检查，每月检查覆盖率不低于30%，对不符合医保目录规定的使用情况及时进行纠正。规范医保费用结算流程，确保医保费用结算准确、及时。医保科应加强与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保费用结算中的问题。每月对医保费用结算数据进行审核，审核准确率应达到98%以上。

医疗服务管理

医疗服务行为规范

加强对医护人员医疗服务行为的管理，严格执行医疗诊疗规范和操作规程。医保科应定期对医疗服务行为进行监督检查，每季度至少开展一次专项检查，检查内容包括病历书写、诊断治疗、用药合理性等方面。对发现的违规行为及时进行处理，情节严重的按照医院相关规定进行处罚。

医疗服务质量提升

建立医疗服务质量评估机制，定期对医院医疗服务质量进行评估。医保科应参与医疗服务质量评估工作，重点评估医保患者的医疗服务质量。根据评估结果，提出改进措施和建议，促进医疗服务质量的持续提升。加强对医保患者的服务管理，提高医保患者的满意度。医保科应定期收集医保患者的意见和建议，每半年开展一次医保患者满意度调查，调查样本量不少于医保患者总数的20%。对患者反映的问题及时进行处理和反馈，不断优化医保服务流程。

医保费用控制

医保费用合理支出

加强对医保费用的预算管理，制定合理的医保费用预算指标。医保科应根据医院上一年度医保费用支出情况和医保政策要求，制定本年度医保费用预算指标，并分解到各科室。定期对医保费用预算执行情况进行监控和分析，每季度进行一次预算执行情况分析，对超出预算的科室及时进行预警和干预。

医保费用审核与监管

建立医保费用审核制度，加强对医保费用的审核力度。医保科应配备专业的医保费用审核人员，对医保患者的费用清单进行逐一审核，审核内容包括费用的合理性、合规性等方面。每月审核医保费用单据的数量不少于当月医保费用单据总数的50%。加强对医保费用的监管，防止医保欺诈和违规行为的发生。医保科应建立医保费用监管机制，定期对医保费用使用情况进行检查和分析，对可疑的费用支出进行重点调查。对发现的医保欺诈和违规行为，及时向医保经办机构报告，并配合相关部门进行处理。

医保信息管理

医保信息系统建设与维护

完善医保信息系统，确保医保信息系统的稳定运行。医保科应与医院信息部门密切配合，对医保信息系统进行定期维护和升级，及时处理系统故障和问题。医保信息系统应具备医保费用结算、医保政策查询、医保数据统计分析等功能，为医保管理工作提供有力支持。

医保信息安全管理

加强医保信息安全管理，保障医保信息的安全和保密。医保科应制定医保信息安全管理制度，明确医保信息使用和管理的权限和责任。对医保信息系统进行安全防护，采取加密、备份等措施，防止医保信息泄露和丢失。

医保档案管理

医保档案的收集与整理

及时收集和整理医保档案资料，包括医保政策文件、医保费用结算单据、医保患者病历等。医保科应建立医保档案收集制度，明确档案收集的范围和时间要求。对收集到的医保档案资料进行分类整理，按照档案管理的要求进行装订和编号。

医保档案的保管与利用

建立医保档案保管制度，确保医保档案的安全和完整。医保科应设置专门的医保档案保管场所，配备必要的档案保管设备。对医保档案进行定期检查和维护，防止档案损坏和丢失。充分发挥医保档案的作用，为医保管理工作提供参考和依据。医保科应建立医保档案查询制度，方便医护人员和患者查询医保档案资料。

医保投诉处理

投诉渠道建设

建立健全医保投诉处理机制，畅通医保投诉渠道。医保科应在医院显著位置公布医保投诉电话和投诉邮箱，安排专人负责受理医保投诉。同时，应在医院医保服务窗口设置投诉意见箱，方便患者反馈问题。

投诉处理流程与结果反馈

规范医保投诉处理流程，确保投诉得到及时、有效的处理。医保科接到医保投诉后，应在24小时内与投诉人取得联系，了解投诉内容。对一般投诉问题，应在3个工作日内处理完毕；对复杂投诉问题，应在7个工作日内处理完毕，并将处理结果及时反馈给投诉人。定期对医保投诉处理情况进行分析和总结，找出存在的问题和不足，提出改进措施和建议，不断提高医保服务质量。

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