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医院重点部门(手术室)感控质量评价标准

一、环境管理质量评价标准

（一）区域划分与功能定位

1.手术室应严格划分为限制区、半限制区、非限制区，分区标识清晰，人员、物品流向符合“洁污分开、单向流动”原则。限制区包括手术间、无菌物品存放间、刷手间等，仅允许着无菌手术衣及戴无菌手套人员进入；半限制区包括器械清洗间、麻醉准备间、药品准备间等，人员需着清洁手术衣；非限制区包括更衣室、患者等候区、家属谈话室等，人员着便装或更换专用鞋。

2.手术间数量与医院手术量匹配，百级、千级、万级手术间配置符合临床需求（百级间用于关节置换、心脏外科等一类切口手术，千级间用于普外一类切口手术，万级间用于二类切口手术）。

（二）空气净化与消毒

1.洁净手术间空气净化系统运行规范，每日手术前30分钟开启，术后持续运行30分钟（感染手术术后延长至60分钟）。百级手术间换气次数≥50次/小时，千级≥30次/小时，万级≥15次/小时；沉降菌监测标准：百级≤0.2个/30分钟·φ90皿，千级≤0.75个，万级≤2个，每月检测1次并记录结果。

2.非洁净手术间采用动态空气消毒机或紫外线循环风消毒，每手术间至少配置1台，消毒时间≥60分钟/次，每日手术前后各消毒1次，感染手术后增加1次，紫外线灯照射强度≥70μW/cm2（距离1m处），每半年检测1次。

（三）物体表面与环境清洁

1.日常清洁：手术间物体表面（墙面、地面、设备表面）每日手术前后使用500mg/L含氯消毒液擦拭，污染时及时用1000mg/L含氯消毒液擦拭；无影灯、手术床等精密设备表面使用75%乙醇擦拭。

2.终末清洁：每台手术后清除垃圾、更换床单，每周进行彻底清洁（包括天花板、回风口滤网），滤网每2周清洗1次，每年更换1次。

3.特殊污染处理：血液、体液污染时，立即用吸湿材料覆盖，作用30分钟后清除，再用1000mg/L含氯消毒液擦拭；朊病毒污染时使用1mol/L氢氧化钠作用1小时，再清洗消毒。

（四）温湿度控制

手术间温度控制在22-25℃（新生儿、老年患者手术间温度24-26℃），湿度40-60%（关节置换手术湿度≤50%），每日上、下午各记录1次温湿度，偏差超过±2℃或±10%时需及时调试并记录原因。

二、人员管理质量评价标准

（一）准入与培训

1.手术人员（医师、护士、麻醉师）需经医院感染管理培训考核合格，新入职人员培训时间≥16学时/年，在职人员≥8学时/年，培训内容涵盖手卫生、无菌操作、感染防控等，考核合格率100%。

2.参观人员需提前申请，由手术室护士长审批，每手术间参观人数≤2人（特殊教学手术≤4人），需穿参观专用手术衣、戴圆帽及口罩，禁止进入限制区非参观区域。

（二）着装与防护

1.进入手术室人员需更换专用洗手衣裤、鞋套，戴圆帽（完全覆盖头发）、医用外科口罩（鼻夹贴合面部，无漏气）；进入限制区需加穿无菌手术衣（分一次性和复用两种，复用手术衣需经压力蒸汽灭菌，包装标识完整），接触血液、体液时佩戴防护面罩或护目镜。

2.手术人员指甲长度≤0.5mm，不涂指甲油，不佩戴戒指、手镯等首饰；连台手术时，若手术衣、手套未污染，需先脱手术衣、手套，外科手消毒后更换无菌手术衣、手套。

（三）手卫生规范

1.洗手与卫生手消毒：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后执行，使用皂液和流动水七步洗手法（每步骤≥5秒，总时间≥40秒），干手使用一次性纸巾；卫生手消毒使用含醇类手消毒剂，取3ml均匀揉搓至干燥（时间≥20秒）。

2.外科手消毒：术前使用皂液清洗双手、前臂至肘上10cm（时间≥3分钟），再用外科手消毒剂（含醇类+护肤成分）揉搓至干燥（时间≥2分钟），消毒后双手置于胸前，避免接触非无菌物品。

三、物品管理质量评价标准

（一）无菌物品管理

1.无菌物品存放于专用柜（离墙30cm、离地20cm、距天花板50cm），按有效期先后顺序放置，标识清晰（名称、灭菌日期、失效日期、责任人），无过期、破损、潮湿物品。

2.一次性无菌物品验收时检查包装完整性、生产批号、灭菌标识，存储环境温度≤24℃，湿度≤70%，距地面≥10cm；复用无菌物品需经消毒供应中心（CSSD）集中处理，包外化学指示物变色合格，生物监测（每周1次，紧急情况使用时增加3M5030快速监测）合格。

（二）器械与耗材管理

1.手术器械清洗：使用机械清洗（首选）或手工清洗，手工清洗流程为冲洗-酶洗（1:200多酶洗液，浸泡≥2分钟）-冲洗-终末漂洗（软水或纯化水），清洗后器械无血渍、污渍、锈迹，关节处活动灵活。

2.器械灭菌：耐湿热器械采用压力蒸汽灭