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院前急救病历范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：68岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：家属王某某（关系：配偶，手机：XXXXXXXXXXX）住址：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元XXX室

主诉：突发胸痛伴大汗、恶心2小时，加重30分钟。

现病史：患者于今日10:00左右在小区花园散步时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴胸闷、全身大汗及恶心感，无呕吐。患者自行停止活动并静坐休息，症状未缓解，10:30家属发现其面色苍白、呼吸急促，予舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg），5分钟后疼痛稍减轻（具体程度未量化），但11:30患者突然诉胸痛加剧至“无法忍受”，伴头晕、乏力，家属遂拨打120急救电话（通话时间11:35）。急救车于11:45抵达现场，此时患者意识清楚，但烦躁不安，诉“胸口像压了块大石头”，无黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍。

既往史：高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，偶饮；职业为退休教师，否认粉尘、毒物接触史；饮食偏咸，喜高脂饮食；平素活动量中等，无规律运动习惯；睡眠可，二便正常。

家族史：父亲65岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“2型糖尿病”，否认其他遗传病史。

体格检查：

-生命体征：体温36.5℃，脉搏108次/分（律不齐），呼吸24次/分（浅快），血压98/62mmHg（右上肢），血氧饱和度88%（未吸氧）。

-一般情况：急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，大汗淋漓，强迫坐位，查体合作但言语断续。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇发绀，无颈静脉怒张，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音；甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致；双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音（左侧为著），未闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界叩诊不大，心率112次/分（听诊），律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

-四肢及神经系统：四肢末梢湿冷，桡动脉搏动细速，双下肢无水肿；肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。

辅助检查（现场及途中）：

-12导联心电图（11:50）：窦性心律，心率108次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置；QT间期360ms，未见异常Q波。

-指脉氧（未吸氧）：88%；鼻导管吸氧4L/min后升至95%。

-快速血糖（指尖血）：10.2mmol/L（未空腹）。

-心肌损伤标志物（快速检测）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌红蛋白（Myo）180ng/ml（参考值＜107ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml（参考值＜5ng/ml）。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.心律失常心房颤动（快速型）

3.心功能不全（KillipⅡ级）

4.高血压病2级（很高危）

5.2型糖尿病

处理措施：

1.现场急救（11:45-12:00）：

-体位与氧疗：协助患者取半卧位，立即予鼻导管吸氧（4L/min），维持血氧饱和度≥95%。

-生命体征监测：持续心电监护（显示房颤心律，心室率110-120次/分），每5分钟记录血压、心率、血氧；建立左侧上肢静脉通路（20G留置针），予0.9%氯化钠注射液50ml维持通畅。

-镇痛与抗栓：遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（11:47），5分钟后患者诉胸痛减轻（NRS评分由8分降至5分）；口服阿司匹林肠溶片300mg（嚼服）、氯吡格雷片300mg（11:50）；静脉注射吗啡2mg（缓慢推注，11:52），5分钟后患者情绪稍平稳，NRS评分降至3分。

-控制心室率：因房颤伴快速心室率（心室率118次/分），予美托洛尔注射液2.5mg静脉缓慢推注（11:55），推注后5分钟心室率降