紫癜病历书写样板.docxVIP

紫癜病历书写样板

主诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑伴瘙痒5天，加重2天。

现病史：患者于5天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在红色丘疹，直径约2-3mm，压之不褪色，伴轻度瘙痒，无疼痛、脱屑及渗液。当时未予重视，未行特殊处理。2天前皮疹范围扩大，逐渐蔓延至双侧小腿伸侧及踝关节周围，部分融合成片状瘀斑，最大直径约1.5cm，颜色转为暗紫色，瘙痒加重，夜间明显，影响睡眠。病程中无发热、咳嗽、咽痛，无腹痛、腹泻，无关节肿胀、疼痛，无肉眼血尿及泡沫尿。今日为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“紫癜待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠欠安，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；3年前曾因“荨麻疹”于外院就诊，具体治疗不详，后未再复发；否认食物及药物过敏史（近期未服用新药物，发病前3天曾食用海鲜刺身）。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；职业为教师，工作环境无化学毒物及放射性物质接触；平素饮食规律，偶食海鲜；无吸烟、饮酒嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月15日，经量、颜色正常，无痛经。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢伸侧、踝关节周围可见密集分布的红色至暗紫色皮疹，以小腿中下段为著，部分融合成片状，皮疹高出皮面，压之不褪色，边界清晰，无脱屑及破溃；双上肢、躯干及颜面部未及类似皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿、压痛及活动受限，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

门诊血常规（2023年10月20日）：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L（正常范围100-300×10?/L）。

尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-），红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（正常0.5mg/L）。

过敏原筛查（IgE介导）：尘螨（++），虾（+++），蟹（++），其余（-）。

血清免疫球蛋白：IgA3.8g/L（正常0.7-4.0g/L），IgG12.5g/L（正常7-16g/L），IgM1.2g/L（正常0.4-2.3g/L）；补体C31.1g/L（正常0.8-1.6g/L），C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L）。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

初步诊断：

1.过敏性紫癜（皮肤型）

2.过敏性体质

鉴别诊断：

1.血小板减少性紫癜：多表现为皮肤黏膜广泛出血点、瘀斑，常伴鼻出血、牙龈出血等，血小板计数明显降低（100×10?/L）。本例患者血小板计数正常（220×10?/L），可排除。

2.感染性紫癜：常见于细菌、病毒感染（如流行性脑脊髓膜炎、败血症），皮疹多为瘀点、瘀斑，伴高热、寒战等感染中毒症状，血常规可见白细胞及中性粒细胞明显升高。本例无发热及感染证据，血常规未见明显异常，故不考虑。

3.血管性血友病：为遗传性出血性疾病，以皮肤黏膜出血为主，可伴关节、肌肉出血，APTT延长，血管性血友病因子（vWF）抗原及活性降低。本例凝血功能正常，无家族史，可排除。

4.风湿性疾病相关紫癜：如系统性红斑狼疮、过敏性血管炎等，常伴多系统受累（如关节痛、蛋白尿、发热），自身抗体（如抗核抗体、抗双链DNA抗体）阳性。本例无关节痛、血尿等表现，自身抗体筛查（门诊未查，拟入院后完善）暂未提示异常，需进一步检查排除。

诊疗计划：

1.一般治疗：一级护理，清淡饮食（避免海鲜、辛辣刺激性食物