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左踝关节骨折病历模板

患者张某某，男性，45岁，工人，因“左踝关节外伤后疼痛、肿胀伴活动受限6小时”于2023年10月15日14时30分步行急诊入院。

现病史：患者于今日8时许工作时不慎从约1.5米高脚手架跌落，左足先着地，当时即感左踝关节剧烈锐痛，呈持续性，无法站立行走，伤后约10分钟左踝部开始肿胀，逐渐波及足背及小腿下段，无皮肤破损及活动性出血。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无胸痛、腹痛，无肢体麻木及大小便失禁。自行予冰袋冷敷（具体时间不详），肿胀无明显缓解，疼痛未减轻，遂由同事送至我院急诊。急诊查左踝正侧位X线片（2023-10-1512:30）示：左外踝见斜形骨折线，断端向外侧移位约3mm，左内踝见横行骨折线，断端无明显分离，踝关节间隙稍增宽，周围软组织肿胀。急诊以“左踝关节骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神稍紧张，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因右足扭伤于外院行保守治疗（具体不详），无手术史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事建筑工作，无疫区居住史；否认吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；无冶游史；日常饮食规律，睡眠可。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“肺癌”去世），否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢查体见专科情况。

专科检查：左下肢置于中立位，左踝关节明显肿胀，皮肤张力高，未见瘀斑及破损，内踝及外踝处可见局限性隆起，局部压痛（++），以内外踝为著，外踝处可及骨擦感（±），左踝关节主动及被动活动均受限（背伸约5°，跖屈约10°，内翻、外翻活动不能），足背动脉搏动可及（左侧100次/分，右侧102次/分），足趾皮肤温度稍低（较右侧低约1℃），趾端毛细血管充盈时间2秒（双侧对称），足趾感觉减退（以足背外侧及第5趾为著），余趾感觉正常。右下肢及双上肢未见异常。

辅助检查：

1.急诊X线（左踝正侧位+踝穴位）：左外踝（腓骨远端）见斜形骨折线，骨折线自外踝尖向近端延伸约4cm，断端向外上方移位约3mm，重叠约2mm；左内踝（胫骨远端内侧）见横行骨折线，累及关节面，断端无明显分离；踝关节正位片示胫距关节间隙外侧增宽约2mm（正常≤1mm），踝穴位片示距骨轻度外移（距骨与胫骨关节面覆盖度约70%，正常≥80%）；周围软组织肿胀明显。

2.急诊CT（左踝三维重建，2023-10-1513:15）：左腓骨远端骨折（AO分型44-B2.2型），骨折线斜行，累及下胫腓联合水平，断端移位（外移3mm，背侧成角5°）；左胫骨远端内侧缘骨折（AO分型44-B2.1型），骨折块大小约1.5cm×1.0cm，部分关节面塌陷（塌陷深度约1mm）；下胫腓联合间隙增宽（约3mm，正常≤2mm），距骨相对于胫骨外移约2mm；周围软组织肿胀，可见皮下积液。

3.急诊MRI（左踝，2023-10-1514:00）：左外踝骨折线周围骨髓水肿（T1WI低信号，T2WI高信号），腓骨短肌腱未见明显损伤；左内踝骨折块周围骨髓水肿，三角韧带深层（胫距前韧带）连续性中断，局部信号增高（T2WI高信号），提示部分撕裂；下胫腓前韧带连续性中断，局部增粗、信号增高，下胫腓后韧带未见明显异常；踝关节腔内见少量积液（T2WI高信号），周围软组织水肿（皮下脂肪层见条片状高信号）。

4.实验室检查：血常规（2023-10-1512:45）：WBC10.2×10?/L（↑），NEUT%78.5%（↑），Hb142g/L，PLT225×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，FIB3.8g/L；生化：ALT25U/L，AST28U/L，CREA78μmol/L，GLU5.6mmol/L；D-二聚体0.35mg/L（正常≤0.5mg/L）；血型：A型，Rh（+）。

初步诊断：

1.左踝关节骨折（Lauge-Hansen分型：旋后-外旋Ⅳ度；AO分型：44-B2.3型）

-左外踝骨折（腓骨远端斜形骨折