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阻生牙病历书写模板

患者姓名：张某性别：男年龄：25岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：程序员就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日记录医师：李XX

主诉：右下后牙区反复肿痛伴张口受限1年余，加重3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右下后牙区胀痛，初始症状轻微，未予重视；后症状逐渐加重，每遇熬夜、进食辛辣食物或过度疲劳时发作，表现为局部牙龈红肿、疼痛，偶伴同侧耳颞部牵涉痛，曾自行口服“头孢克肟”（具体剂量不详）及“布洛芬”后症状缓解，发作频率约每2-3月1次。3天前因连续加班熬夜后再次发作，疼痛较前剧烈，呈持续性跳痛，肿胀范围波及右侧面部，张口时疼痛加剧，伴张口困难（仅能容纳1指）、吞咽不适及发热（自测体温37.8℃），口服“阿莫西林克拉维酸钾”（0.625gbid）及“对乙酰氨基酚”（0.5gprn）后症状无明显缓解，今为进一步治疗就诊。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；2018年因左上肢骨折于XX市人民医院行内固定术，术后恢复良好；否认输血史；否认药物及食物过敏史（具体药物名称：青霉素皮试阴性，余未提及过敏药物）。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；吸烟史5年，约5支/日，未戒；偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约300ml）；无吸毒史；口腔卫生习惯：每日刷牙2次，未使用牙线或间隙刷；饮食习惯：喜食辛辣、油炸食品。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

-全身情况：体温36.8℃（就诊时已退热），脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及明显肿大（双侧颌下、颈部淋巴结未及肿大，无压痛）；心肺听诊未见异常；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

-专科检查：

-面部：右侧面部轻度肿胀（以右下颌角至咬肌前缘为中心），皮温稍高，皮肤无发红、破溃，触诊质韧，无波动感；双侧颞下颌关节区无压痛，开口型无偏斜。

-口腔：张口度约2指（3.0cm），张口型“↓”；口腔卫生状况一般，软垢指数Ⅱ度，牙石指数Ⅰ度；右下后牙区牙龈红肿（范围：右下6至磨牙后区），右下8（牙位）未完全萌出，仅见近中颊尖暴露于龈缘（约1/3牙冠），远中及颊侧牙龈覆盖形成盲袋（盲袋深度约5mm），探诊易出血（BOP(+)），袋内可见黄白色脓性分泌物溢出（挤压盲袋可见分泌物自龈瓣边缘溢出）；右下7远中邻面牙龈乳头红肿（高度超过邻牙邻面接触点），探诊疼痛（PPD：3mm，无附着丧失），无牙周袋形成；右下6至右下8叩诊（-），松动（-）；全口牙齿排列整齐，咬合关系中性（安氏Ⅰ类），余牙未见明显龋坏、缺损及松动；舌体活动正常，口底、颊黏膜未见异常；唾液分泌量正常，无异味。

辅助检查：

-血常规（2024-03-15）：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），余指标未见异常。

-曲面断层片（2024-03-15，本院）：右下8为近中阻生（牙体长轴与右下7长轴夹角约45°），牙冠紧邻右下7远中根（间隙约0.5mm），根尖位于下颌神经管上约2mm（下颌神经管走行清晰，未见移位）；右下8牙根呈“U”型分叉（双根，长度约15mm，根尖无明显吸收）；右下7远中根表面可见浅碟形吸收（范围约2mm×1mm），牙周膜间隙增宽（约0.3mm，正常0.15-0.38mm）；下颌骨皮质连续，骨小梁结构未见破坏；余牙未见明显异常。

诊断：

1.右下8近中阻生伴冠周炎（急性发作期）

2.右下7远中邻面牙龈乳头炎

鉴别诊断：

1.右下7牙周脓肿：多有长期牙周病史，表现为深牙周袋、牙齿松动，X线显示牙槽骨垂直吸收；本例右下7牙周探诊深度正常（3mm），无附着丧失，X线无牙槽骨吸收，故可排除。

2.下颌磨牙区肿瘤（如成釉细胞瘤）：多表现为无痛性肿胀，生长缓慢，X线可见边界清晰的多房性透光区，骨皮质膨胀；本例为急性炎症表现，X线无骨破坏及膨胀，故可排除。

3.颞下颌关节紊乱病：主要表现为关节区疼痛、弹响及张口受限，无牙龈红肿及牙痛；本例有明确牙龈红肿及盲袋溢脓，故可排除。

治疗计划：

第一阶段：急性期处理（2024-03-15至2024-03-22）

1.局部冲洗上药：0.9%氯化钠注射液10ml+3%过氧化氢溶液10ml交替冲洗右下8盲袋（至袋内无泡沫溢出），擦干后