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院前急救病历模板

患者信息：

姓名：张XX性别：男年龄：58岁民族：汉职业：退休教师联系方式：（家属代述）138XXXX1234（仅用于紧急联络，无其他用途）

住址：XX市XX区XX路XX小区3栋2单元501室主诉：情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心。

现病史：患者于今日07:00因家庭琐事与家属争执后突感胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，无咽痛、牙痛及上腹痛，疼痛持续不缓解，伴全身大汗、恶心（未呕吐）、乏力，无胸闷、气促，无黑蒙、晕厥。07:30家属予舌下含服“硝酸甘油”1片（具体剂量不详），疼痛未缓解；08:00拨打120，急救车于08:35抵达现场。发病以来，患者意识清楚，未进食水，未排便，睡眠正常（昨夜睡眠6小时），近期体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3月血压监测130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史；2010年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；饮食偏咸，喜食腌制食品；无粉尘、毒物接触史；性格急躁，近期因家庭矛盾情绪波动较大。

体格检查：

-生命体征：T36.8℃，P98次/分（律不齐），R20次/分（节律规则），BP150/95mmHg（左上肢坐位），SpO296%（未吸氧）。

-一般情况：神志清楚，痛苦面容，被动坐位，查体合作。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；结膜无充血，巩膜无黄染；口唇无发绀；颈软无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，范围约2.5cm2；心界叩诊不大，心率98次/分，律不齐（偶发早搏），第一心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝区、肾区无叩击痛；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

-四肢及神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌反射++，膝反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征阴性）。

辅助检查：

-心电图（08:40）：窦性心律，心率96次/分；V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，对应导联（II、III、aVF）ST段压低0.1mV；可见偶发室性早搏（1-2次/分）。

-快速血糖（08:42）：7.8mmol/L（末梢血）。

-心肌损伤标志物（08:45，床旁快速检测）：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0-0.04），肌红蛋白（Myo）65ng/mL（参考值28-72），肌酸激酶同工酶（CK-MB）10ng/mL（参考值0-5）。

-血氧饱和度监测（持续）：未吸氧时96%，吸氧2L/min后98%。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.高血压病2级（高危）

3.偶发室性早搏

处理措施：

-08:40（到达现场2分钟）：立即协助患者取半卧位，停止活动；连接多参数监护仪（持续监测心电、血压、SpO2）；开放静脉通道（左上肢贵要静脉，20G留置针），0.9%氯化钠注射液50ml/h维持。

-08:42：舌下含服硝酸甘油片0.5mg（患者诉口腔干燥，予少量温水湿润后含服）；同时嚼服阿司匹林肠溶片300mg+硫酸氢氯吡格雷片300mg（确认无活动性出血史）。

-08:45：持续低流量吸氧（2L/min，鼻导管），SpO2升至98%；复查血压145/90mmHg，心率92次/分（仍偶发室早）。

-08:50：评估疼痛程度（NRS评分7分），予盐酸吗啡注射液2mg静脉缓慢推注（5分钟内），同时观察呼吸（R18次/分）、意识（清楚）无异常；5分钟后疼痛缓解至4分。

-08:55：复查心电图（08:57）：V1-V4导联ST段抬高同前，室早消失；向患者及家属沟通病情：“目前考虑急性心肌梗死，需立即转运至XX医院（距现场15公里，具备PCI资质）行急诊冠脉介入治疗，途中可能出现室颤、心衰等风险，需持续监护。”家属签署《院前急救知情同意书》。

-09:00：启动转运，转运前再次确认静脉通路通畅、监护仪参数正常；携带急救药品（肾上腺素1mg×2支、胺碘酮150mg×1支、阿托