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支气管扩张soap病历

主观资料（Subjective）

患者王某，女，45岁，已婚，务农，因“反复咳嗽、咳脓痰10年，加重伴咯血3天”于2024年3月12日就诊。患者自述10年前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色脓痰，每日约50-100ml，以晨起及夜间体位变动时明显，无发热、胸痛或呼吸困难，未系统诊治，症状时轻时重。近5年症状逐渐加重，痰量增至每日约200-300ml，偶有痰中带血丝，曾于当地医院查胸部CT提示“双肺支气管扩张”，予“头孢他啶+氨溴索”治疗后症状缓解，但每年发作2-3次，多因受凉或劳累诱发。3天前因田间劳作淋雨受凉后咳嗽加剧，痰量增多至每日约400ml，呈黄绿色脓性，有臭味，伴间断咯血，为鲜红色血液混于痰液中，每日约3-5次，每次量约10-20ml，总量约50ml/日，无整口鲜血或血块，感胸闷、乏力，无发热、胸痛、盗汗或体重下降。自服“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）3天，症状无缓解，遂来诊。

既往史：8岁时患“麻疹合并肺炎”，经治疗后痊愈；否认高血压、糖尿病、结核病史；无手术、外伤史；无食物及药物过敏史。个人史：否认吸烟史，偶有被动吸烟（丈夫每日吸烟约10支）；居住环境潮湿（农村土坯房，无暖气）；否认粉尘、化学物质接触史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月25日，量中，无痛经；生育史：G2P2，均为顺产，无产后大出血史。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史或支气管扩张、结核等肺部疾病史。

客观资料（Objective）

体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，慢性病容，营养中等，口唇无发绀，可见杵状指（趾）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物（患者否认长期鼻塞、流脓涕史）。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤左侧下肺稍增强；叩诊呈清音，左侧下肺及右肺中叶叩诊稍浊；听诊双肺呼吸音粗，左肺下叶及右肺中叶可闻及固定性中细湿啰音，以深吸气末明显，未闻及干啰音或胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-50%），血红蛋白115g/L（参考值120-150g/L），血小板计数320×10?/L（参考值125-350×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.15ng/ml（参考值0.5ng/ml）。

2.血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）。

3.胸部高分辨率CT（HRCT）：左肺下叶、右肺中叶可见多发囊状及柱状扩张支气管（直径约5-10mm），管壁增厚，周围见斑片状模糊高密度影（考虑感染），部分支气管内可见黏液栓；双肺门及纵隔未见肿大淋巴结；心脏及大血管形态未见异常。

4.痰病原学检查：痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阴性杆菌；痰培养+药敏：铜绿假单胞菌（+++），对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星敏感，对头孢他啶中介，对氨苄西林耐药。

5.肺功能检查：FEV1/FVC78%（预计值85%），FEV1占预计值65%（轻度下降），肺总量（TLC）占预计值90%，残气量（RV）占预计值105%，提示轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常（DLCO占预计值85%）。

6.其他：肝肾功能、电解质、凝血功能（PT12.5秒，INR1.0，APTT32秒）均未见异常；结核菌素试验（PPD）阴性；肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）未见升高。

评估（Assessment）

1.初步诊断：

（1）支气管扩张症（左肺下叶、右肺中叶，囊状+柱状混合型，慢性感染急性加重期）；

（2）咯血（少量，痰中带血）；

（3）轻度贫血（慢性病性贫血可能）；

（4）轻度阻塞性通气功能障碍。

2.诊断依据：

（1）病史：中年女性，慢性病程（10年），以反复咳嗽、咳大量脓痰为主要表现，符