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支气管扩张中医住院病历范文

患者张某，男，42岁，已婚，工人，汉族，籍贯河南省郑州市，现住郑州市金水区某小区，于2023年9月15日10时由门诊以“支气管扩张伴感染”收入院。患者本人陈述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

反复咳嗽、咯黄脓痰10年，加重伴间断咯血1周。

二、现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咯黄色脓痰，量约30-50ml/日，偶有痰中带血丝，无发热、胸痛，于当地医院就诊，查胸部CT示“双肺下叶支气管扩张”，诊断为“支气管扩张”，予“头孢呋辛、氨溴索”等治疗（具体剂量不详），症状缓解后出院。此后每遇受凉、劳累或季节交替时复发，表现为咳嗽加重，痰量增多（约50-100ml/日），色黄质稠，偶有腥臭味，曾多次住院抗感染、祛痰治疗（具体用药不详），症状可控制但易反复。

1周前因淋雨受凉后上述症状加重，咳嗽频作，日间咳甚，夜间可平卧，咯痰量增至150-200ml/日，色黄如脓，腥臭味明显，静置后可见分层（上层泡沫、中层黏液、下层坏死组织），伴间断咯血，每日2-3次，每次咯鲜红色血5-10ml，无血块及大咯血，偶感胸闷，无明显胸痛、气促，无发热、盗汗，无寒战、头痛。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”（已服用5天），症状无缓解，今为系统治疗收入院。

自发病以来，患者精神稍差，食欲减退（每日进食约2两米饭），睡眠欠安（夜间因咳嗽醒3-4次），大便2日1行，质干，小便色黄，量约1200ml/日，体重近1周无明显变化。

三、既往史

2005年（15岁时）患“麻疹”，病后2年内反复出现“肺炎”（具体治疗不详）；2018年因“咯血”于外院查胸部CT提示“双肺下叶支气管扩张并感染”，痰涂片未查见抗酸杆菌，PPD试验（-），排除肺结核；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、伤寒等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居郑州，无外地长期居住史；从事建筑工地搬运工作15年，工作环境偶有粉尘，平素佩戴口罩；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；否认药物、食物过敏史；饮食偏嗜辛辣，喜食烧烤；作息不规律，常因工作熬夜至23点后。

五、婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（12岁），体健；否认冶游史。

六、家族史

父母健在，父亲有“慢性支气管炎”病史，母亲体健；否认家族性遗传病史及传染病史。

七、中医望闻问切

望诊：神志清楚，精神稍疲，面色略红，形体偏瘦（身高172cm，体重60kg），营养中等；强迫体位（无），自动体位；皮肤黏膜无黄染、出血点；巩膜无黄染；口唇略红，无紫绀；舌质红，苔黄厚腻，根部尤甚；咽部充血（+），扁桃体无肿大；颈软，无抵抗；胸部无畸形，双侧呼吸动度对称；腹部平软，无膨隆；四肢无水肿，可见杵状指（趾）（+）。

闻诊：咳嗽声重浊，连续3-5声/次，咯痰时喉间痰鸣明显；痰液腥臭味较浓；语言清晰，无异常气味。

问诊：

-寒热：无恶寒发热，自觉手足心热。

-汗出：动则汗出，以头颈部为甚，无盗汗。

-疼痛：无头痛、胸痛，偶感右胁部胀闷不适（咳嗽时加重）。

-饮食：纳差，口干口渴，喜冷饮（每日饮水约1500ml），无泛酸、嗳气。

-睡眠：入睡困难（约30分钟），易醒（夜间醒3-4次），醒后难再入睡，梦多（以工作场景为主）。

-二便：大便干如羊屎，2日1行，排便费力，无腹痛；小便色黄，量可，无尿频、尿急、尿痛。

-情志：因病情反复焦虑，担心影响工作，情绪易急躁。

切诊：

-脉象：脉滑数（102次/分）。

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），肾区无叩击痛。

-四肢：肌肉无萎缩，关节无红肿、变形，双下肢无水肿。

八、体格检查

T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇略红，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：

-视诊：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。

-触诊：双侧语颤对称，右下肺触觉语颤稍增强，无胸膜摩擦感。

-叩诊：双肺叩诊呈清音，右下肺叩诊音稍浊。

-听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定性湿啰音（咳嗽后不消失），未闻及干啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率102次/分，律齐