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院感科综合质量目标考核标准

一、医院感染监测质量

（一）全院感染监测

1.医院感染发病率：≤8%（以每千住院患者日为统计单位），其中重点部门（ICU、新生儿科、血液科等）≤10%。每月统计各科室感染病例，按《医院感染诊断标准》复核，漏报病例（临床确诊后48小时未上报）纳入统计。

2.目标性监测：对ICU、手术部位、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等5类重点部位开展目标性监测，覆盖率100%。每季度形成专项分析报告，内容包含感染率、危险因素、改进建议，报告完整率≥95%。

3.漏报率控制：临床科室医院感染病例漏报率≤2%。通过查阅病历、临床访谈、实验室数据比对等方式核查，每漏报1例扣0.5分，累计扣分不超过3分。

4.暴发预警：建立医院感染暴发预警指标（如同一科室、同病原体感染≥3例或短时间内感染率超过基线200%），发现异常2小时内启动调查，48小时内完成初步分析报告，处置及时率100%。未及时启动调查每例扣2分，未按时完成报告扣1分。

二、感染防控措施落实质量

（一）无菌操作管理

1.无菌技术操作合格率：临床科室（含门诊、急诊）无菌操作（如注射、穿刺、换药等）合格率100%。通过现场抽查、视频监控回放等方式检查，操作不符合《基础护理操作规范》要求的，每发现1例扣1分。

2.隔离措施执行：对传染病患者、多重耐药菌（MDRO）感染者、免疫功能低下患者等实施标准预防+接触/飞沫/空气隔离措施，执行率≥98%。检查内容包括隔离标识规范（颜色、文字清晰）、防护用品正确使用（如接触血液体液戴手套，空气传播隔离戴N95口罩）、环境分区管理（清洁区-潜在污染区-污染区标识明确）。每发现1项不符合扣0.5分，执行率每降低1%扣1分。

3.侵入性操作防控：导尿管、中心静脉导管、气管插管等侵入性器械置管前评估（如必要性、适应症）执行率≥98%，置管后维护（如每日评估拔管时机、穿刺点消毒）规范率≥95%。查阅操作记录与护理记录，评估单缺失或维护操作不符合《医院感染预防与控制标准操作规程》的，每例扣0.5分。

三、培训与教育质量

（一）院感知识培训

1.全员培训：每季度至少开展1次全院性院感知识培训（内容涵盖新标准、新规范、典型案例分析等），培训覆盖率≥95%。培训记录需包含签到表、课件、考核试卷，缺1项扣0.5分，覆盖率每降低1%扣1分。

2.新入职人员培训：新入职医护技及工勤人员上岗前接受院感基础知识培训（课时≥4学时），培训率100%，考核通过率≥90%。未培训上岗1人扣2分，考核不通过人员未补考或补考仍不通过1人扣1分。

3.重点岗位培训：ICU、手术室、消毒供应中心等重点部门人员每半年接受专项培训（如多重耐药菌防控、器械清洗消毒等），培训覆盖率100%，考核通过率≥95%。未按计划培训1次扣1分，考核不通过人员未整改1人扣0.5分。

四、消毒与灭菌质量

（一）消毒灭菌效果

1.灭菌物品合格率：压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等无菌物品的物理监测、化学监测、生物监测合格率均为100%。压力蒸汽灭菌生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）每周1次，植入物灭菌每批次生物监测；环氧乙烷灭菌生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）每批次1次。监测记录缺失或结果不合格未追溯处理，每例扣2分。

2.消毒效果监测：治疗室、换药室、病房等环境物体表面（如治疗车、床头柜）消毒后菌落数≤10cfu/cm2，ICU、手术室等重点部门≤5cfu/cm2；使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL（皮肤黏膜消毒液≤10cfu/mL）。每季度对重点部门抽样监测（每科室≥5个采样点），合格率≥98%。不合格项未分析整改每例扣1分，合格率每降低1%扣1分。

3.消毒设备管理：紫外线灯、空气消毒机等设备定期维护（紫外线灯强度每半年监测1次，强度≥70μW/cm2；空气消毒机滤网每季度清洗1次），设备完好率100%。设备故障未及时报修或维护记录缺失，每台扣0.5分。

五、医疗废物管理质量

（一）分类与收集

1.分类准确率：医疗废物按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类正确分类，分类准确率≥98%。感染性废物（使用后的棉签、敷料等）置于黄色专用袋，损伤性废物（针头、刀片等）置于硬壳利器盒，病理性废物（手术切除组织）置于专用容器。每发现1例混装扣0.5分，分类错误率≥5%扣3分。

2.收集规范：医疗废物每日至少收集1次（感染性废物超过容器3/4时及时收集），收集时核对数量并双签交接（科室与暂存点），交接记录保存≥3年。未按时收集或交接记录缺失，每例扣0.5分；利器盒未密闭或超过3/4未更换，每例扣1分。

3.暂存管理：医疗废物暂存点专人管理，地面每日消毒2次（含氯消毒液500mg/L），温度≤28℃，湿度≤70%，暂存时间≤48小时。未按时消毒或温湿度超标未整改，每