营养病历书写模板.docxVIP

营养病历书写模板

患者姓名：张XX性别：男年龄：65岁住院号：XXXXXX记录日期：2023年10月15日

主诉：发现血糖升高10年，纳差、体重下降3个月。

现病史：患者10年前因“多饮、多尿”于外院就诊，查空腹血糖8.9mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，长期口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动于6-8mmol/L。3个月前因配偶病逝出现情绪低落，食欲进行性减退，每日主食由患病前250g（生重，米饭/馒头）减少至150g，肉类（猪/牛肉）摄入由100g减至50g，蔬菜（绿叶菜/瓜类）摄入减少约30%（由500g减至350g），未刻意控制饮食，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，偶感餐后上腹部饱胀，自服“多潘立酮”后缓解。近3个月体重由68kg降至62kg（下降6kg，降幅8.8%），自觉乏力明显，爬2层楼即需休息，无胸闷、胸痛、呼吸困难。1周前因“乏力加重”就诊于我院，门诊查空腹血糖7.8mmol/L，血红蛋白125g/L，白蛋白36g/L，以“2型糖尿病、营养不良”收入我科。发病以来，睡眠浅（每日5-6小时），大便1-2日/次（成形软便），小便量约1500ml/日，无夜尿增多。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制于130-140/80-85mmHg；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认冠心病、慢性肝炎、结核等病史；无食物及药物过敏史。

个人史：退休中学教师，居住于单元楼，室内活动为主；吸烟史20年（20支/日），5年前已戒；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；日常饮食偏咸（自述炒菜加盐“较前多”），喜食酱菜、腌肉；患病前每日步行30分钟（接送孙辈），近3个月因乏力未坚持；家庭支持情况：与子女分居，子女工作繁忙，日常独居，饮食以自行烹饪为主。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg；身高170cm，体重62kg，BMI=21.4kg/m2（正常范围18.5-23.9），但近3个月体重下降率8.8%（超过5%）；腰围88cm（男性≥90cm为中心性肥胖，此处接近临界值）；皮褶厚度：三头肌12mm（正常男性10-15mm），肩胛下14mm（正常男性10-18mm）；肌肉量评估：握力28kg（正常男性≥30kg，提示肌肉量减少）；皮肤弹性稍差（上壁内侧皮肤提起后3秒恢复），黏膜无苍白，毛发分布正常，无杵状指；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

实验室及辅助检查（2023年10月12日）：

-血常规：血红蛋白125g/L（正常130-175g/L），红细胞压积38%（正常40-50%），白细胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）。

-生化：白蛋白36g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），转铁蛋白2.5g/L（正常2.0-4.0g/L）；总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白3.6mmol/L（正常3.4mmol/L）；空腹血糖7.8mmol/L（目标7.0mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（目标10.0mmol/L）；血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min/1.73m2（CKD3期）；血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L）。

-维生素D：25-羟维生素D20ng/ml（正常30ng/ml，提示不足）。

-腹部超声：肝、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），皮质回声稍增强。

营养风险筛查（NRS-2002量表）：

-年龄：65岁（+1分）；

-营养状况受损：近3个月体重下降5%（+1分），饮食摄入减少（从正常到轻度减少，+1分）；

-疾病严重程度：糖尿病（慢性疾病影响营养需求，+1分）；

-总分4分（≥3分提示存在营养风险）。

营养状况评估：

-主观全面评估（SGA）：患者近3个月体重下降约9%（68kg→62kg），饮食摄入减少约30%，存在乏力、活动耐力下降；无明显胃肠道症状（仅偶有腹胀）；体检可见皮肤弹性稍差，握力降低；综合判断为中度营养不良（B级）。

-客观指标：前白蛋白降低（