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抑郁症躯体化病历单

患者XXX，女，32岁，已婚，软件工程师，因“反复头痛、胸闷伴情绪低落6个月，加重2周”于2023年10月12日就诊。

主诉

反复头痛、胸闷伴情绪低落6个月，加重2周。

现病史

患者于2023年4月无明显诱因出现阵发性前额部胀痛，初始程度较轻（VAS评分3分），持续约30分钟/次，休息后可缓解，未予重视。5月起头痛频率增加至每日1-2次，持续时间延长至2-3小时，伴颈部发紧感，自行服用布洛芬后疼痛缓解不明显。同期渐感精力下降，日常完成代码编写任务需比以往多耗时1/3，午休后仍觉“身体像灌了铅”。6月起出现夜间入睡困难（入睡时间＞1小时），早醒（凌晨3-4点醒后难再入睡），每日睡眠约4-5小时，醒后自觉“脑子昏沉像蒙了层雾”。7月无明显诱因出现胸骨后闷胀感，无放射痛及心悸，每次持续数分钟至半小时，发作无明显活动或情绪诱因，行心电图检查（外院2023-07-15）示“窦性心律，大致正常心电图”，未予特殊处理。

8月起情绪持续低落，自觉“对什么都提不起劲”，以往热衷的烘焙、追剧集渐失兴趣，周末常卧床至中午，称“连刷牙都觉得费劲”。9月食欲明显减退（每日进食量约为病前1/2），2个月内体重下降4kg（由58kg降至54kg），伴便秘（3-4天/次，大便质干）。曾至消化科就诊，查腹部B超、肝功能、胃镜均未见异常，予益生菌治疗后便秘无改善。近2周头痛加重（VAS评分6-7分），呈持续性闷痛，以额颞部为著，伴头晕（非旋转性）；胸闷发作频繁（每日3-4次），偶感“气不够用”，需深吸气缓解；情绪低落进一步加重，自觉“活着没意义”，但无明确自杀计划；工作效率显著下降，近1周因无法完成项目进度被主管约谈，称“脑子像生锈了，看代码半天反应不过来”。病程中无发热、抽搐、意识障碍，无胸痛放射至肩背，无反酸、烧心，无情绪高涨或易激惹，无幻觉、妄想。

既往史

体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史；2018年因“阑尾炎”行腹腔镜切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史。

个人史

生于XX省XX市，成长环境稳定，父母为教师，对其要求严格（“小时候考95分都会被说‘为什么不是满分’”）。大学就读于某211院校计算机专业，毕业后从事软件工程师工作8年，性格内向、敏感，同事评价“认真但容易焦虑”。26岁结婚，夫妻关系和睦，育有1女（5岁），平日由婆婆帮忙照料。病前工作压力较大（近1年所在团队负责某医疗系统开发，多次因需求变更加班至深夜），近3月项目进入验收阶段，曾因代码漏洞被客户投诉，主管要求“月底前必须解决所有BUG”。否认烟酒嗜好，无吸毒史。

家族史

母亲有“神经衰弱”史（具体表现为失眠、头痛，未系统诊治），否认其他亲属有精神疾病、癫痫或自杀史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2（病前BMI22.0）。发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音2次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常；腱反射对称（++），病理征未引出；深浅感觉对称存在，指鼻试验、跟膝胫试验稳准；脑膜刺激征阴性。

辅助检查

外院资料（2023-07-15）：心电图：窦性心律，大致正常心电图；（2023-09-02）腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；胃镜：慢性非萎缩性胃炎（轻度）；血常规：Hb125g/L，WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；肝功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素15.2μmol/L；肾功能：BUN4.5mmol/L，Cr68μmol/L；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L；心肌酶谱：CK85U/L，CK-MB12U/L，肌钙蛋白I0.01ng/mL。

本次就诊检查（2023-10-12）：

-血常规：Hb120g/L（病前130g/L），余无异常；

-电解质：K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L；

-头颅CT：未见明