医院常用知情同意书格式及说明(标准版).docxVIP

医院常用知情同意书格式及说明(标准版)

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________床号：__________住院号：__________

经治医师已向患者及/或授权代理人（以下统称“您”）详细告知病情、拟实施的诊疗措施及相关风险，现根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，就相关事项明确如下：

一、患者病情及诊疗措施概述

您目前经临床检查、实验室检验及影像学评估，初步诊断为：__________（需具体到疾病名称及分型分期，如“右肺上叶腺癌T2N1M0ⅢA期”“胆总管结石伴急性胆管炎”等）。为明确诊断或达到治疗目的，拟实施以下诊疗措施（需具体描述操作名称、部位、范围及主要步骤）：

（一）拟实施的主要诊疗措施

1.名称：__________（如“腹腔镜下胆囊切除术”“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”“电子胃镜检查+胃黏膜活检”“紫杉醇联合顺铂化疗方案”等）。

2.目的：__________（需明确具体目标，如“切除病变胆囊，缓解反复胆绞痛症状”“明确冠状动脉狭窄程度并必要时置入支架改善心肌供血”“通过内镜观察胃黏膜病变并取组织病理检查以明确性质”“通过化学药物杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤进展”等）。

3.主要操作步骤：__________（需简明描述关键环节，如“全身麻醉后，于脐部及右锁骨中线肋缘下做3个0.5-1.0cm切口，置入腹腔镜及操作器械，分离胆囊三角，确认胆囊管及胆囊动脉后离断，完整切除胆囊并取出”；或“局部麻醉后，经桡动脉穿刺置入鞘管，沿导丝送入造影导管至冠状动脉开口，注射造影剂显示血管走行及狭窄部位，若狭窄≥70%则沿导丝送入球囊扩张并置入支架”等）。

4.麻醉方式：__________（需具体说明麻醉类型及风险相关因素，如“全身麻醉（气管插管）”“局部浸润麻醉+静脉镇静”“硬膜外麻醉”等，并注明患者基础情况对麻醉的影响，如“患者合并高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，麻醉过程中心脑血管意外风险增加”）。

二、预期获益

实施上述诊疗措施可能获得以下临床收益（需结合患者具体病情客观说明，避免绝对化表述）：

1.对于诊断性操作（如活检、造影）：可明确病变性质、范围或病因（如“通过胃黏膜活检明确是否为胃癌及分化程度”“通过冠状动脉造影明确是否存在心肌缺血的责任血管”），为后续治疗方案制定提供依据。

2.对于治疗性操作（如手术、化疗）：可直接去除或控制病变（如“切除胆囊结石及炎症病灶，降低胆囊穿孔、癌变风险”“通过化疗缩小肿瘤体积，为手术创造机会或延长生存时间”），改善症状（如“缓解反复上腹痛、黄疸等症状”），提高生活质量或延长生存期。

三、潜在风险及应对措施

尽管医务人员将严格遵循诊疗规范并尽最大努力降低风险，但受医学局限性、个体差异及病情复杂性影响，仍可能出现以下风险或并发症（需全面覆盖常见及罕见风险，区分操作相关、麻醉相关及患者基础疾病相关风险）：

（一）与操作直接相关的风险

1.出血：可能因组织损伤、血管变异或凝血功能异常导致术中或术后出血（如“胆囊床渗血、肝外胆管损伤出血”“穿刺部位血肿、冠状动脉穿孔致心包填塞”）。少量出血可通过压迫、电凝或药物止血；若出血量大，可能需中转开腹/开胸手术止血，甚至输血治疗。

2.感染：操作区域或全身感染风险（如“手术切口感染、腹腔脓肿”“导管相关血流感染”），可能需加强抗感染治疗，严重时需引流或清创。

3.器官/组织损伤：可能因解剖变异、操作难度或病变粘连导致邻近器官损伤（如“腹腔镜胆囊切除术中可能损伤肝外胆管、结肠”“胃镜检查中可能导致食管或胃穿孔”），需根据损伤程度行修补、造瘘或二次手术。

4.功能障碍：可能因神经、肌肉或腺体损伤导致暂时性或永久性功能异常（如“甲状腺手术中喉返神经损伤致声音嘶哑”“直肠癌手术中盆腔自主神经损伤致排尿或性功能障碍”），部分功能可通过康复训练恢复，部分可能不可逆。

5.操作失败：可能因病变复杂、技术限制或患者配合度不足导致操作未达预期目标（如“冠状动脉造影显示多支病变无法行PCI，需转外科搭桥”“胃镜检查因胃内大量潴留物影响观察，需重新准备后复查”），可能需调整方案或改行其他治疗。

（二）与麻醉相关的风险

1.麻醉药物反应：可能出现过敏反应（如皮疹、喉头水肿、过敏性休克）、药物过量或蓄积导致的呼吸抑制、循环抑制（如血压下降、心率失常），需立即停药并给予抗过敏、升压、呼吸支持等抢救措施。

2.麻醉相关并发症：全身麻醉可能出现误吸（导致吸入性肺炎）、气管插管损伤（如喉头水肿、声带损伤）；椎管内麻醉可能出