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腰椎病病历查体书写模板

患者姓名：XXX性别：男年龄：45岁职业：办公室职员婚姻状况：已婚民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

腰痛伴左下肢放射痛2月，加重1周。

二、现病史

患者于2月前无明显诱因出现腰部酸胀痛，以L4-5棘突周围为著，疼痛呈持续性，久坐（＞30分钟）或久站（＞20分钟）后加重，平卧休息可缓解。1月前疼痛逐渐向左臀部、左大腿后侧、左小腿外侧放射，呈电击样锐痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，伴左足背麻木感，无会阴部麻木、大小便失禁及鞍区感觉异常。曾于外院就诊，行腰椎CT检查提示“L4-5椎间盘突出”，予口服“塞来昔布胶囊200mgbid”及“甲钴胺片0.5mgtid”治疗，疼痛稍缓解，但停药后复发。1周前因搬运重物（约15kg）后上述症状明显加重，腰痛评分（VAS）由4分升至7分（0分为无痛，10分为剧痛），左下肢放射痛VAS评分由3分升至6分，行走时左下肢发沉，步幅减小（约40cm/步，既往约60cm/步），需扶拐行走，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠＜4小时），今为进一步诊治收入院。自发病以来，精神、食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“右踝扭伤”于XX医院行保守治疗，无手术史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居无疫水接触史；从事办公室工作18年，每日伏案时间约8-10小时，坐姿以弯腰前倾为主；无吸烟史（偶尔被动吸烟），饮酒史10年（白酒约50ml/次，每周2-3次）；否认冶游史。

五、家族史

父母健在，母亲62岁时有“腰椎间盘突出症”病史，未手术；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP125/80mmHg身高172cm体重75kgBMI25.4kg/m2（超重）

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（+）。

脊柱专科检查：

-视诊：脊柱生理曲度变直（正常腰椎前凸约20°-40°，查体测量约10°），无侧凸畸形；腰背部皮肤无红肿、破溃及色素沉着；双侧竖脊肌无明显萎缩，左侧略高于右侧（左侧厚度约3.5cm，右侧约3.0cm）。

-触诊：L4-5棘突间隙及左侧旁开2cm处压痛（++），叩击痛（++），疼痛向左臀部、左大腿后侧放射；L3-4、L5-S1棘突旁压痛（±），无放射痛；双侧椎旁肌紧张度增高（左侧尤甚），可触及条索状硬结；双侧髂嵴高度对称，无骨盆倾斜。

-动诊：腰椎活动度受限：前屈30°（正常约90°）、后伸10°（正常约30°）、左侧屈15°（正常约30°）、右侧屈25°（正常约30°）、旋转20°（正常约30°）；前屈时左下肢放射痛加重，后伸时腰痛加重。

-特殊试验：

-直腿抬高试验（Lasegue征）：左侧30°阳性（疼痛放射至左小腿外侧），右侧70°阴性；

-直腿抬高加强试验（Bragard征）：左侧阳性（抬高至30°后稍降低角度，背屈左踝引发疼痛）；

-股神经牵拉试验：右侧45°阴性，左侧30°阴性（患者取俯卧位，屈膝至90°，被动伸髋时无股前侧疼痛）；

-仰卧挺腹试验：阳性（患者挺腹屏气时左下肢放射痛加重）；

-屈颈试验（Lindner征）：阳性（被动前屈颈部时左下肢放射痛加重）。

神经系统检查：

-肌力：左足背伸肌（胫前肌）肌力4级（正常5级，可对抗阻力但较对侧弱），左足跖屈肌（腓肠肌）肌力5级；右下肢各肌群肌力5级；双侧髂腰肌、股四头肌肌力5级。

-感觉：左小腿外侧（L5神经根支配区）及左足背皮肤痛觉减退（棉签轻刺觉迟钝，与对侧对比明显），触觉存在；其余部位（腰背部、双下肢近端、右下肢）痛触觉正常；无鞍区感觉减退。

-反射：左侧跟腱反射减弱（+），右侧跟腱反射（++）；双侧膝腱反射（++）；双侧腹壁反射存在；肛门反射正常。

-病理征：双侧Babinski征（-）、Chaddock征