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药疼放血疗法病历书写范文

患者李某某，女，56岁，汉族，退休工人，籍贯山东省济南市，现住济南市槐荫区某小区，2023年10月12日14时30分就诊于本院针灸科门诊。

一、主诉

双膝关节疼痛伴活动受限1年，加重1周。

二、现病史

患者1年前无明显诱因出现双膝关节隐痛，初始以久行、上下楼梯时为著，休息后可缓解，未予重视。此后疼痛逐渐加重，遇阴雨天及寒冷时明显，局部自觉发凉，热敷后稍减轻。近3个月疼痛频率增加，晨起时关节僵硬约10分钟，活动后缓解，自行外用“麝香止痛膏”后症状短暂缓解，但反复发作。1周前因外出受凉后疼痛剧烈，呈刺痛感，夜间痛醒2次，行走时需扶拐，上下楼梯需他人搀扶，伴关节肿胀，无发热、晨僵时间延长及关节畸形。曾于外院就诊，查双膝X线示“关节间隙狭窄（内侧为著），骨质增生明显”，诊断为“膝关节骨关节炎”，予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）、硫酸氨基葡萄糖（0.5gtid）治疗，疼痛缓解不明显，近3日因担心胃肠道反应自行停药，今为求中医治疗来诊。自发病以来，神清，精神可，纳眠一般，二便调，体重无明显变化。

三、既往史

高血压病史5年，血压最高150/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片（5mgqd），血压控制在130/85mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居济南，退休前从事纺织厂挡车工20年，长期站立工作；喜食生冷，无吸烟史，偶饮少量黄酒；居住环境潮湿（底层住房，无阳光直射）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：已婚，育有1子，体健。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/86mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。专科检查：双膝关节肿胀（左膝周径38cm，右膝周径37cm，正常对照35cm），皮温正常，无发红；左膝内侧关节间隙压痛（++），右膝内外侧关节间隙压痛（+）；浮髌试验（-）；髌骨研磨试验（+）；膝关节活动度：左膝0°（伸）-90°（屈），右膝0°（伸）-95°（屈）（正常135°）；双下肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

2023年9月25日外院双膝正侧位X线：双膝关节间隙变窄（内侧间隙左0.3cm，右0.4cm），胫骨内侧髁、髌骨上下缘可见骨赘形成，关节面硬化。

2023年10月12日本院血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白（CRP）6.2mg/L（正常＜10mg/L）；红细胞沉降率（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h）；类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）均阴性。

七、中医四诊

望诊：面色晄白，双膝关节肿胀，局部皮肤无红赤，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻。

闻诊：语言清晰，无异常气味。

问诊：关节冷痛，遇寒加重，得温则减，伴沉重感，纳呆，口黏不渴，眠浅易醒。

切诊：双膝关节触之凉，压痛明显；脉弦滑。

八、诊断

1.中医诊断：痹病（寒湿痹阻证）

辨证依据：患者久居潮湿之地，加之长期站立劳损，正气不足，寒湿之邪乘虚侵袭膝关节，闭阻经络，气血运行不畅，故见关节冷痛、肿胀；寒湿为阴邪，易伤阳气，遇寒则邪更盛，得温则阳气暂通，故疼痛遇寒加重、得温缓解；湿性重浊，故关节沉重；寒湿困脾，脾失健运，故纳呆、口黏；舌淡胖、苔白腻，脉弦滑均为寒湿痹阻之象。

2.西医诊断：膝关节骨关节炎（双）

九、治疗方案

（一）主要治疗：放血疗法（2023年10月12日首次治疗）

1.选穴：主穴取犊鼻（双）、内膝眼（双）、鹤顶（双）、委中（双）；配穴取阴陵泉（双）、足三里（双）（根据疼痛部位调整）。

2.定位依据：

-犊鼻：屈膝，髌韧带外侧凹陷中；

-内膝眼：屈膝，髌韧带内侧凹陷中；

-鹤顶：屈膝，髌骨上缘正中凹陷处；

-委中：腘横纹中点，股二头肌腱与半腱肌腱之间；

-阴陵泉：胫骨内侧髁下缘，胫骨内侧缘凹陷中；

-足三里：犊鼻下3寸，胫骨前嵴外1横指处。

3.操作步骤：