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腰椎病病历书写范文

患者张某某，男性，42岁，汉族，已婚，职业为程序员，主因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2024年3月15日14时00分步行入院。患者自述3年前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，以久坐或久站后为著，休息后可缓解，未予重视。1年后疼痛逐渐加重，转为刺痛，且向左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射，偶伴左足背麻木，晨起时腰部僵硬感明显，活动后稍缓解。曾于外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，予口服双氯芬酸钠缓释片（50mgbid）、甲钴胺片（0.5mgtid）及腰部推拿治疗，症状可缓解，但每遇劳累、受凉或久坐后易复发。近1周因连续加班久坐，腰痛及左下肢放射痛显著加重，呈持续性电击样痛，左足背麻木范围扩大至小腿外侧，行走时需扶拐，夜间因疼痛难以入睡，自行服用上述药物后效果不佳，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：2018年体检发现血压偏高，最高145/95mmHg，未规律监测及治疗，无糖尿病、冠心病病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事办公室工作，每日久坐时间约10小时；无吸烟史，偶饮啤酒（每月约2-3次，每次1-2瓶）；饮食偏辛辣，喜冷饮；否认毒物、射线接触史；否认冶游史。

婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/92mmHg（右上肢坐位）。一般情况：神志清楚，营养中等，痛苦面容，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限（前屈15°，后伸5°，左右侧屈各10°）；L4-5棘突旁左侧压痛（++），叩击痛（+），并向左下肢放射至足背；双侧竖脊肌紧张，左侧为著。左下肢直腿抬高试验30°阳性（右侧70°阴性），加强试验阳性；股神经牵拉试验阴性。左小腿外侧及足背皮肤痛觉减退，触觉减弱；左踇长伸肌肌力4级（右侧5级），左胫前肌肌力4级（右侧5级），余下肢肌力5级。左侧跟腱反射减弱（右侧正常），膝腱反射对称引出（++）。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。

辅助检查：2024年3月15日本院腰椎MRI平扫示：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间盘T2WI信号减低，向左后突出约7mm×5mm，相应硬膜囊受压变形，左侧神经根明显水肿；L3-4、L5-S1椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压；腰椎椎体边缘轻度骨质增生，黄韧带无明显增厚。腰椎正侧位X线片示：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙略变窄，椎体缘见骨赘形成。血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白142g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白8mg/L（参考值0-10mg/L）；血沉15mm/h（参考值0-20mm/h）；血生化：空腹血糖5.2mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肝肾功能未见异常；凝血功能正常；心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：1.腰椎间盘突出症（L4-5，左侧型）；2.原发性高血压1级（低危）。

鉴别诊断：1.腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木，需下蹲休息后缓解，影像学可见椎管矢状径＜10mm，本患者无典型间歇性跛行，MRI示椎管无明显狭窄，故可排除。2.腰椎结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，腰部疼痛呈持续性，夜间痛明显，X线可见椎体破坏、椎间隙变窄，血沉增快，本患者无结核中毒症状，血沉正常，影像学无椎体破坏，故不考虑。3.梨状肌综合征：疼痛主要位于臀部，可向大腿后侧放射，梨状肌走行区压痛明显，直腿抬高试验在60°以内阳性，超过60°疼痛减轻（“疼痛弧”现象），本患者压痛点位于腰椎棘突旁，直腿抬高试验30°阳性且加强试验阳性，不符合梨状肌综合征表现。4.腰椎肿瘤：多表现为夜间静息痛，进行性加重，伴体重下降，影像学可见椎体溶骨性或成骨性破坏，本患者疼痛与体位及活动相关，无体重下降，MRI未提示占位性病变，故排除。

诊疗计划：

一、一般治疗：1.绝对卧床休息（硬板床），减少腰部活动，避免久坐、弯腰及负重；2.监测血压，每日早晚各测量1次并记录。

二、药物治疗：1.脱水消肿：20%甘露醇注射液1