腰椎间盘突出病历范文.docxVIP

腰椎间盘突出病历范文

患者张某某，男性，42岁，已婚，建筑工程师，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2023年10月15日14时门诊就诊。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现腰骶部钝痛，久坐或久站后加重，休息后缓解，未予重视。1年后疼痛逐渐向右侧臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，呈电击样刺痛，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，伴右足背麻木感，无会阴部麻木及大小便失禁。曾于外院就诊，查腰椎MRI提示“L4-5椎间盘突出（右侧型）”，予口服“双氯芬酸钠缓释片”及腰部热敷治疗，症状部分缓解，但劳累后易复发。近1周因连续加班久坐，腰痛及右下肢放射痛明显加重，疼痛评分（VAS）6-7分，行走约200米即需休息，夜间睡眠受影响，自服“布洛芬”效果不佳，遂来我院就诊。发病以来，精神、食欲可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“右踝关节扭伤”行石膏固定，无手术史；无食物及药物过敏史。

三、个人史

生于本地，长期从事建筑工程设计工作，日均久坐时间约10小时，常需弯腰查看图纸；无吸烟史，偶饮啤酒（每周1-2次，每次约200ml）；否认毒物、放射性物质接触史；作息不规律，近半年因项目赶工常熬夜至23点后。

四、婚育史

适龄结婚，育有1子，配偶及子女体健。

五、家族史

父母健在，父亲65岁，有“腰椎退行性变”病史；母亲63岁，体健；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

六、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，营养中等，步入诊室，体位自主。脊柱无侧弯，腰椎生理曲度变直，L4-5棘突旁右侧2cm处压痛（++），叩击痛（+），并向右下肢放射；腰椎活动度：前屈30°（正常90°），后伸10°（正常30°），左右侧屈各15°（正常30°）；右侧直腿抬高试验30°阳性（左侧70°阴性），加强试验阳性；右侧股神经牵拉试验阴性；右小腿外侧及足背皮肤痛觉减退，右侧拇背伸肌力4级（左侧5级）；双侧膝腱反射（++），右侧跟腱反射（+）（左侧++）；病理征未引出。

七、辅助检查

2023年10月15日本院腰椎MRI（平扫+增强）：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间盘T2WI信号减低，向后方右侧突出约5mm，局部硬膜囊受压变形，右侧神经根走行区受压；L3-4、L5-S1椎间盘轻度膨出，未及明显神经根压迫；L4-5椎体终板可见T1WI低信号、T2WI高信号影（ModicI型改变）；黄韧带无明显增厚，椎管有效矢状径约12mm（正常10mm）。

2023年10月15日血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白145g/L；C反应蛋白3.2mg/L（正常10mg/L）；血沉12mm/h（正常0-20mm/h）；肝肾功能、电解质未见异常。

八、初步诊断

1.腰椎间盘突出症（L4-5，右侧型）

2.腰椎退行性变（ModicI型改变）

九、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行（行走一段距离后出现下肢麻木、疼痛，休息后缓解），常伴马尾神经受压症状（会阴部麻木、大小便功能障碍）。本例患者以持续性放射痛为主，无间歇性跛行及马尾症状，腰椎MRI示椎管矢状径12mm（未达狭窄标准，10mm为绝对狭窄），故可排除。

2.梨状肌综合征：疼痛主要局限于臀部，可向大腿后侧放射，但直腿抬高试验多在60°以上阳性（“疼痛弧”现象），梨状肌体表投影区（髂后上棘至尾骨尖连线中点旁开3cm）压痛明显，无腰椎棘突旁压痛。本例患者压痛点位于L4-5棘突旁，直腿抬高试验30°阳性，故不支持。

3.腰椎结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，疼痛呈持续性，夜间痛明显，腰椎活动受限更显著，X线或CT可见椎体破坏、椎间隙变窄。本例患者无结核中毒症状，影像学未见骨质破坏，可排除。

4.腰肌劳损：表现为腰部酸胀痛，无下肢放射痛，压痛点多位于骶棘肌处，无神经定位体征。本例患者有明确神经根受压表现（右下肢放射痛、皮肤感觉减退、肌力下降），故可鉴别。

十、诊疗计划

（一）急性期治疗（1-2周）

1.卧床休息：建议硬板床平卧，避免弯腰、久坐及负重，必要时佩戴腰围（每日佩戴不超过4小时，避免长期依赖导致肌肉萎缩）。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊200mgpobid（注意餐后服用，监测胃肠道反应）；

-神经营养：甲钴胺片0.5mgpotid；

-脱水消肿：甘露醇注射液125mlivgttq12h（连用3-5天，监测肾功能）；

-肌肉松弛：乙哌立松片50mgpotid（注意头晕等副作用）。

3.物