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腰痛病中医病历模板

患者张某，男，45岁，职业：办公室职员，2023年10月15日初诊，就诊地点：XX中医门诊部。

主诉

腰部疼痛伴左下肢麻木3月余，加重1周。

现病史

患者3月前因连续加班久坐后出现腰部酸胀痛，初始程度较轻，休息后可缓解，未予重视。1月后疼痛逐渐加重，转为刺痛，久坐或弯腰时明显，偶感左臀部牵拉痛，自行外用“活血止痛膏”后症状稍减，但易反复。近1周因搬运重物后腰痛剧烈，呈持续性针刺样痛，向左大腿后侧放射至腘窝，伴左小腿外侧麻木，行走时需扶物，夜间翻身困难，偶有咳嗽时腰痛加剧。无下肢无力、二便失禁，无发热、盗汗。自服“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）疼痛缓解不明显，遂来就诊。现症：腰部刺痛，固定不移，左下肢麻木，活动受限，神疲乏力，纳食一般，夜寐欠安（每晚睡约5小时，易醒），大便2日1行（质干），小便调。

既往史

体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5年前曾因“急性腰扭伤”于外院行推拿治疗后痊愈；否认手术史、输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史

生于本地，长期从事办公室工作（每日久坐约8-10小时），喜食冷饮，吸烟史10年（约10支/日），饮酒史5年（啤酒2-3瓶/周），无其他特殊嗜好。

婚育史

已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

四诊摘要

望诊：面色淡暗，形体中等，强迫体位（扶腰跛行），腰部活动受限（前屈约30°，后伸约10°，左右侧屈各约15°）；舌质暗红，边有瘀点，苔薄白。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味，咳嗽时可闻及呻吟声。

问诊：除现病史所述外，自觉腰部发凉，得温稍舒，遇寒加重；左下肢麻木以足背为甚，无灼热感；无头晕头痛，无胸闷胸痛，无关节肿痛；饮食偏嗜冷饮，近1周因疼痛食欲下降（较前减少约1/3）；夜寐因疼痛需调整体位多次，晨起腰部僵硬（约30分钟后缓解）。

切诊：

1.脉诊：脉弦细涩。

2.触诊：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突旁左侧压痛（+++），叩击痛（++），并向左下肢放射；左侧直腿抬高试验（+）（约30°），加强试验（+）；左侧梨状肌压痛（+）；双下肢肌力V级，肌张力正常；膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

辅助检查

2023年10月12日外院腰椎MRI：L4-L5椎间盘向后方突出约5mm，硬膜囊受压，左侧神经根受压；腰椎退行性变（椎体边缘骨质增生，小关节间隙变窄）。

2023年10月15日本院血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L；C反应蛋白5mg/L（正常＜10mg/L）；血沉12mm/h（正常0-20mm/h）。

辨证分析

患者长期久坐伤肉，气血运行不畅，复因搬运重物用力不当，损伤腰部筋脉，致局部气血瘀滞，“不通则痛”，故见腰部刺痛、固定不移、拒按；瘀血阻滞，脉络不通，气血不能濡养下肢，故左下肢麻木；病程日久，久坐耗气，气血生化不足，筋脉失养，故神疲乏力；舌质暗红、边有瘀点，脉弦细涩，均为气滞血瘀兼肝肾不足之象。综上，本病病位在腰府，与肾、膀胱经相关，核心病机为气滞血瘀，肝肾不足。

诊断

1.中医诊断：腰痛（气滞血瘀兼肝肾不足证）

2.西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）、腰椎退行性变

治法

活血化瘀，通络止痛，补益肝肾

处方

1.中药汤剂（7剂）

组成：熟地黄15g山茱萸12g杜仲15g（盐炒）续断15g当归12g川芎10g桃仁10g红花6g鸡血藤20g牛膝15g桑寄生20g延胡索12g炙甘草6g

方解：熟地黄、山茱萸滋补肝肾；杜仲、续断、桑寄生补肝肾、强筋骨；当归、川芎、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通络；牛膝引药下行，兼补肝肾；延胡索行气止痛；炙甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、补益肝肾、通络止痛之效。

煎服法：每日1剂，加水800ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁200ml；二煎加水500ml，煎取150ml，两煎混合，分早晚饭后30分钟温服。

2.中医外治疗法

（1）针灸治疗：取肾俞（双）、大肠俞（双）、委中（双）、环跳（左）、阳陵泉（左）、阿是穴（L4-L5棘突旁压痛点）。操作：常规消毒后，肾俞、大肠俞直刺1.5寸，行补法；委中直刺1寸，提插泻法；环跳直刺2.5寸，使针感向下肢放射；阳陵泉直刺1.2寸，平补平泻；阿是穴直刺1寸，局部得气后接电针（连续波，频率2Hz），留针30分钟，每日1次。

（2）中药热敷：取制川乌10g、制草乌10g、艾叶20g、透骨草15g、红花10g、川芎15g，打碎装布袋，加水煮沸后热敷腰部及左下肢麻木处，每次20分钟，