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腰间盘突出病历诊断书

患者王某，男，42岁，已婚，建筑施工项目经理，2024年3月15日14时30分步行就诊。

主诉：腰痛伴左下肢放射痛2月，加重3天。

现病史：患者于2023年12月20日无明显诱因出现腰部酸胀痛，初始程度较轻（VAS评分3分），局限于L4-L5棘突旁区域，未予特殊处理。2024年1月5日搬运建筑材料（约20kg）后疼痛突然加剧（VAS评分6分），并出现左臀部至左小腿后外侧放射性疼痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，卧床休息后稍缓解。1月10日就诊于社区卫生服务中心，诊断“腰肌劳损”，予双氯芬酸钠凝胶外用及热敷治疗，症状无明显改善。1月20日起左下肢出现麻木感（以左小腿外侧及足背为著），行走约500米后需下蹲休息。2月1日至某二级医院行腰椎CT检查提示“L4/5椎间盘左后突出”，予口服塞来昔布（200mgbid）、甲钴胺（0.5mgtid）治疗，疼痛缓解至VAS评分4分，但麻木持续存在。3天前因连续加班久坐（每日约10小时）后症状显著加重，腰痛VAS评分7分，左下肢放射痛至足背（VAS评分6分），伴左足背伸无力，行走时需扶拐，夜间因疼痛难以入睡，遂来我院就诊。自发病以来，无发热、盗汗，无大小便失禁或排尿困难，饮食、睡眠及体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“左侧踝关节扭伤”行石膏固定治疗，无手术史；否认药物、食物过敏史。

个人史：从事建筑施工管理15年，长期久坐（日均8-10小时），偶需弯腰搬运重物；吸烟史10年（约10支/日），饮酒史5年（啤酒2-3瓶/周）；否认毒物、放射性物质接触史；婚育史无特殊。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及腰椎疾病史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，痛苦面容，步幅小，需扶拐行走。

-脊柱检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突左侧旁开1cm处压痛（++），叩击痛（+）并向左下肢放射；腰椎活动度：前屈20°（正常90°）、后伸10°（正常30°）、左侧屈15°（正常30°）、右侧屈25°（正常30°）；双侧梨状肌体表投影区无压痛；左下肢“4”字试验阴性。

-神经功能检查：左小腿外侧及足背皮肤痛觉减退（棉签轻触反应迟钝），触觉存在；左足背伸肌力4级（右5级），左踝跖屈肌力5级；双侧股四头肌肌力5级；左跟腱反射减弱（右正常），膝腱反射双侧对称（++）；病理征未引出。

-特殊试验：直腿抬高试验（Lasegue征）左侧30°阳性（疼痛放射至左足背），右侧70°阴性；加强试验（Bragard征）左侧阳性；股神经牵拉试验阴性；挺腹试验阳性（咳嗽时左下肢痛加重）。

辅助检查：

-2024年2月1日外院腰椎CT：L4/5椎间盘向左后突出约4mm，硬膜囊左侧受压，左侧侧隐窝狭窄（矢状径约3mm），余椎间盘未见明显突出，腰椎骨质未见破坏。

-2024年3月15日本院腰椎MRI（1.5T）：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间盘T2WI信号减低（Pfirrmann分级Ⅲ级），向左后突出约5mm（突出物占椎管矢状径35%），形态不规则，局部与硬膜囊及左侧L5神经根分界不清，神经根可见T2高信号水肿；L3/4、L5/S1椎间盘轻度膨出，未压迫硬膜囊；椎旁软组织未见异常信号。

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白145g/L；C反应蛋白3.2mg/L（正常＜10mg/L）；血沉12mm/h（正常0-20mm/h）。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左后型）伴左侧L5神经根受压。

鉴别诊断：

1.腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行，主诉症状重但体征轻（“症状-体征分离”），CT/MRI可见椎管、神经根管矢状径＜10mm（中央管）或＜3mm（神经根管）。本例患者虽有行走后症状加重，但直腿抬高试验阳性、神经定位体征明确，MRI未提示广泛椎管狭窄，故可排除。

2.腰椎结核：常有低热、盗汗、体重下降等全身症状，X线或CT可见椎间隙变窄、椎体破坏及寒性脓肿形成，血沉、C反应蛋白升高。本例无结核中毒症状，影像学无骨质破坏，炎症指标正常，不支持。

3.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛并向大腿后侧放射，梨状肌体表投影区压痛明显，直腿抬高试验在60°前疼痛加重、超过60°后减轻（“疼痛弧”现象），肌电图可见梨状肌异常放电。本例压痛点位于腰椎旁而非梨状肌区，直腿抬高试验30°即阳性，故可排除。

4.腰椎肿瘤：多为夜间痛、静息痛，进行性加重，影像学可见椎体溶骨性或成骨性破坏，肿瘤标志物升高。本例疼痛与活动相关，MRI无骨质破坏信号，不考虑。

处理原则：

1.急性期治疗：

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