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牙周脓肿的病历模板

患者姓名：张XX性别：女年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：右下后牙区肿胀疼痛伴咬合不适5天，加重2天。

现病史：患者于5天前无明显诱因出现右下后牙区胀痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分3分），仅在进食硬物时偶发不适，未予特殊处理。2天前疼痛逐渐加重（VAS评分6分），肿胀范围扩大至右侧下颌前庭沟区，咬合时患牙早接触且疼痛加剧，影响正常进食。自觉局部皮温升高，无明显放射性痛及夜间痛。曾自行口服“甲硝唑片”（0.2gtid）2天，症状无缓解。今日因肿胀持续增大，伴轻度张口受限（最大开口度约35mm），遂来就诊。病程中无发热、寒战，无头痛、恶心，无同侧面部麻木或耳痛，否认患牙自发跳痛史。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；5年前因“慢性牙周炎”于外院行龈上洁治+龈下刮治，未规律复查；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：居住于本地，无长期外地居住史；职业为教师，工作压力中等；每日刷牙2次（晨起及睡前），使用普通牙刷及含氟牙膏，偶用牙线（频率约每周1次）；无吸烟史，偶饮酒（白酒每月1-2次，每次约50ml）；否认嚼槟榔习惯；饮食偏辛辣，喜食坚果类硬物。

家族史：父母体健，否认家族性牙周病、糖尿病或其他遗传性疾病史。

体格检查：

全身情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，营养中等，步入诊室；全身皮肤黏膜无黄染及出血点；双侧颌下淋巴结可触及（右侧约1.5cm×1.0cm，左侧约1.0cm×0.8cm），质韧，活动度可，轻压痛；其余系统检查未见明显异常。

口腔专科检查：

1.颌面部：右侧下颌前庭沟区（相当于右下5-7牙位）可见局限性肿胀，范围约3.0cm×2.5cm，表面皮肤略发红（色暗红），皮温稍高，触诊有波动感（波动试验阳性），边界欠清，无皮肤破溃；左侧颌面部对称，无肿胀。

2.张口度及张口型：最大开口度35mm（三横指稍窄），张口型“↓”，无偏斜。

3.牙列：恒牙列，16-27、36-47存在（48缺失），牙列式：18-11|21-28；38-31|41-47（48缺失）。牙体无明显龋坏，16、26、36、46可见少量龈上菌斑及牙石（牙石指数2度），46、47唇颊侧龈缘红肿（龈缘充血指数3度），46近中颊侧牙龈可见半球形肿胀（直径约0.8cm），表面光亮，触之易出血，挤压可见少量黄白色脓性分泌物溢出（量约0.2ml）。

4.牙周探诊：46近中颊侧牙周袋深度（PD）8mm（探诊出血BOP阳性），远中颊侧PD6mm，舌侧PD5mm；47近中颊侧PD5mm，远中颊侧PD4mm；余牙PD均≤4mm（16近中颊侧PD4mm，BOP阴性）。46临床附着丧失（CAL）近中颊侧7mm，远中颊侧5mm，舌侧4mm；47CAL近中颊侧4mm，远中颊侧3mm。46松动度Ⅱ度（垂直向松动≤1mm，水平向松动1-2mm），47松动度Ⅰ度（水平向松动≤1mm），余牙无松动。

5.咬合检查：46、47为主要功能牙，咬合关系中性，46近中舌尖与对颌26远中窝存在早接触（咬合纸显示蓝点密集），前伸及侧方咬合未见明显干扰。

6.其他：口腔卫生指数（OHI-S）1.8（软垢指数1.2，牙石指数0.6），舌苔薄白，口腔无特殊异味。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比68%（参考值50-70%），C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值0-10mg/L）。

2.牙周探诊记录（表格形式）：

|牙位|近中颊侧PD（mm）|远中颊侧PD（mm）|舌侧PD（mm）|近中颊侧CAL（mm）|远中颊侧CAL（mm）|舌侧CAL（mm）|松动度|BOP|

||||--|--|--|--|--|--|

|46|8|6|5|7|5|4|Ⅱ度|+|

|47|5|4|3|4|3|2|Ⅰ度|+|

|其余|≤4