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牙髓炎病历书写范文

患者姓名：张××性别：女年龄：28岁民族：汉族职业：教师就诊日期：2024年3月15日记录时间：14:30主诉：右下后牙自发痛3天，夜间加剧伴半侧头痛1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右下后牙隐痛，初始为偶发，持续约数分钟可自行缓解，未予特殊处理。2天前疼痛频率增加，每日发作3-4次，每次持续10-15分钟，遇冷热水刺激时疼痛明显加重，含冷水可短暂缓解。1天前疼痛转为持续性自发痛，夜间平卧时加剧（自述昨夜仅入睡2小时），疼痛放射至右侧耳颞部，无法明确定位患牙，口服“布洛芬缓释胶囊”（1粒，餐后）后疼痛缓解约1小时，随后再次发作。今晨因疼痛影响进食及工作，遂来诊。自发病以来，无发热、面部肿胀，无咬合痛及牙齿松动感。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认药物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史；2023年9月因“右下后牙龋坏”于外院行充填治疗（具体材料不详），治疗后无明显不适；否认其他口腔治疗史。

个人史：平素体健，无烟酒嗜好；每日刷牙2次（早晚），使用含氟牙膏，偶用牙线；喜食甜食（每日饮用奶茶1杯，常食巧克力）；无夜磨牙习惯。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及口腔疾病聚集史。

口腔检查：

-全口牙列：18-48完整，排列整齐，无明显错畸形；牙石Ⅰ°，软垢少量；牙龈呈粉红色，边缘菲薄，探诊无出血，无牙周袋形成（牙周探针探诊深度≤3mm）。

-主诉牙区（右下后牙）：

-46（右下第一磨牙）：颌面可见银汞合金充填物（约3mm×3mm），充填物边缘不密合，可见黑色龋坏组织（继发龋）；探诊（+）：用尖头探针轻探充填物边缘，可进入龋洞（深度约4mm），探及穿髓孔（直径约0.5mm），患者诉剧烈疼痛（+++），退出探针后疼痛持续约2分钟；叩诊（±）：垂直叩诊轻痛，水平叩诊无不适；冷诊（+）：用三用枪喷零下5℃冰盐水于牙面，患者立即诉“电击样剧痛”，疼痛持续约3分钟；热诊（+）：用热牙胶接触牙面，疼痛反应同冷诊；松动度：Ⅰ°（生理性动度）；牙龈：46颊侧牙龈无红肿，龈乳头无充血，无瘘管。

-45、47：颌面无明显龋坏，探诊（-），冷诊（-）；45远中邻面可见白垩色斑块（早期龋），探诊略粗糙；47近中邻面无异常。

-其他牙位：16、26颌面可见窝沟封闭剂，无脱落；36颌面浅龋（探诊（±））；余牙未见明显龋损、充填物及着色。

辅助检查：

-X线检查（数字化根尖片，投照角度：水平0°，垂直-5°）：46颌面可见高密度银汞充填影（大小约3mm×3mm），充填物下方可见低密度透射区（龋坏组织），范围达髓腔（髓角处透射影与髓腔相通）；髓腔形态正常，未见钙化；根尖周牙槽骨密度正常，牙周膜间隙无增宽（约0.15mm）；45远中邻面可见三角形低密度影（深度未达牙本质中层）；全口牙槽骨高度位于釉牙骨质界下2mm内，未见吸收。

诊断：

1.46急性牙髓炎（慢性牙髓炎急性发作）

依据：①典型自发痛、夜间痛、放射痛症状；②探及穿髓孔，冷热刺激引发剧烈延迟痛；③X线显示龋坏达髓腔；④既往有充填史（继发龋致髓腔感染）。

2.45远中邻面浅龋

依据：X线显示邻面三角形低密度影（未达牙本质中层），探诊略粗糙，无主观症状。

3.全口牙石Ⅰ°伴软垢沉积

依据：牙面可见少量牙石及软垢，牙龈无明显炎症。

鉴别诊断：

1.三叉神经痛：疼痛呈电击样、刀割样，持续数秒至1分钟，有“扳机点”（如洗脸、说话时触发），无冷热刺激痛；本患者疼痛持续时间长（数分钟至数小时），与体位相关（夜间加重），冷热刺激可诱发，故排除。

2.龈乳头炎：表现为牙龈乳头红肿、胀痛，可放射至邻牙，探触龈乳头疼痛明显；本患者46颊侧牙龈无红肿，龈乳头探诊无出血及疼痛，故排除。

3.急性上颌窦炎：多伴鼻塞、流脓涕、上颌窦区压痛，疼痛为持续性胀痛，无牙齿冷热刺激痛；本患者无鼻部症状，上颌窦区（双侧颧部）触诊无压痛，故排除。

治疗计划：

1.46根管治疗（分次完成）：

-第一次就诊（2024.3.15）：开髓引流+失活剂暂封；

-第二次就诊（2024.3.22）：根管预备+根管消毒；

-第三次就诊（2024.3.29）：根管充填；

-第四次就诊（2024.4.5）：全冠修复（建议烤瓷熔附金属冠）。

2.45远中邻面浅龋：树脂充填（择期，建议1个月内完成）。

3.全口龈上洁治：建议本次根管治疗完成后1周进行（2024.4.12）。

治疗记录：

-2024年3月15日（第一次就诊）：

患者取仰卧位，调节椅位至头后仰30°。常规口腔消毒（0.5%聚维酮碘棉球擦拭46