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牙痛门诊病历书写范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：38岁就诊日期：2024年3月15日14:30

职业：教师民族：汉族婚姻状况：已婚主诉：右下后牙自发性疼痛3天，夜间加剧伴咬合痛1天。

现病史：患者自述3天前无明显诱因出现右下后牙隐痛，初为间歇性，每日发作2-3次，每次持续约5-10分钟，未予特殊处理。2天前疼痛逐渐加重，转为自发性锐痛，持续时间延长至30分钟以上，冷热刺激（尤其冷水）可诱发并加剧疼痛，含漱温水后稍缓解。1天前疼痛进一步加剧，夜间无法入睡（平卧时疼痛明显），且出现咬合痛，不敢用右侧咀嚼，自觉患牙“伸长感”。否认头痛、发热、面部肿胀，无耳颞部放射痛。曾自行口服“布洛芬缓释胶囊”（每次1粒，每日2次），疼痛缓解约2小时后复发。今为求系统治疗来诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“左上智齿冠周炎”于外院行智齿拔除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；无输血史。

个人史：每日刷牙2次（晨起、睡前），但长期使用横刷法，未养成使用牙线习惯；喜食甜食（每日饮用含糖饮料1-2杯，常食蛋糕、巧克力）；偶有吸烟（每月约5支），无酗酒史；否认嚼槟榔习惯。

家族史：父母体健，否认家族性遗传性口腔疾病史。

体格检查：

-一般情况：神志清楚，痛苦面容，步入诊室；体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。

-口腔检查（使用口镜、探针、镊子，光源充足）：

-视诊：口腔卫生状况一般，软垢指数（DI）2度，牙石指数（CI）1度；右下后牙区牙龈稍红肿（范围约覆盖46近中邻面至47远中邻面），无明显溢脓；46远中邻面可见深大龋洞（直径约4mm×5mm），洞缘有黑色腐质，无充填物；47、36-37、45-47未见明显龋损；全口牙龈色暗红（前牙区为主），龈乳头圆钝，无明显退缩。

-探诊：46龋洞探诊（+），深度达牙本质深层，探及穿髓孔（直径约0.5mm），触及牙髓时患者剧烈疼痛（+++），无明显出血；46周围牙龈探诊出血（BOP+），牙周袋深度（PD）：近中颊侧3mm，远中颊侧4mm，舌侧3mm；余牙探诊未及明显龋损，前牙区PD2-3mm，无附着丧失。

-叩诊：46叩诊（++），垂直叩痛明显，水平叩痛（+）；47叩诊（-）；余牙叩诊（-）。

-扪诊：46根尖区牙龈扪诊（+），轻压即感疼痛，无波动感；47根尖区扪诊（-）。

-松动度：46松动Ⅰ度（近远中向可动，幅度＜1mm）；余牙无松动。

-温度测试：46冷测（+++），接触冰棒3秒即引发剧烈疼痛，持续约1分钟；热测（+++），接触热牙胶（约60℃）后疼痛较冷测更剧烈，持续不缓解；47冷测（±），无明显不适；36冷测（-），对照牙（37）冷测（-）。

-咬合检查：咬合关系中性，46与对颌36咬合接触紧密，咬合时患者诉“尖锐疼痛”，无早接触点。

辅助检查：

-X线片（右下后牙区根尖片）：46远中邻面龋坏透射影达髓腔（龋损深度约5mm，髓腔形态模糊），根尖区可见类圆形低密度影（大小约3mm×4mm），边界欠清晰，周围骨硬板消失；46牙周膜间隙增宽（约0.3mm，正常0.15-0.38mm）；牙槽骨水平吸收至根中1/3（根长约14mm，吸收约5mm）；47未见龋损及根尖周异常；45、47牙周膜间隙正常，牙槽骨无明显吸收。

初步诊断：

1.右下第一磨牙（46）慢性牙髓炎急性发作

2.右下第一磨牙（46）慢性根尖周炎急性发作

3.慢性牙龈炎

诊断依据：

-46自发性、阵发性锐痛，夜间痛加剧，冷热刺激痛，符合牙髓炎典型症状；咬合痛、患牙伸长感、根尖区扪痛及X线根尖低密度影，符合根尖周炎表现；结合病史中疼痛由间歇性转为持续性，考虑慢性牙髓炎急性发作并急性根尖周炎。

-全口牙龈红肿、探诊出血，无附着丧失，符合慢性牙龈炎诊断。

处理措施：

1.应急处理：

-局部麻醉（2%利多卡因5ml，46颊侧近中、远中前庭沟浸润麻醉）；

-开髓引流：使用高速涡轮机（球钻，转速30万转/分）去除46龋坏腐质（腐质呈黑褐色，质软），暴露髓腔（可见穿髓孔处有少量血性渗出），换用拔髓针（15）轻探根管，引流出少量脓性液体（淡黄色，无恶臭），生理盐水冲洗髓腔（5ml注射器+钝头冲洗针），棉捻吸干；

-根管初步预备：使用K锉（15、20）疏通根管（根管口位置：近中颊根、近中舌根、远中根，共3个根管），15锉可顺利到达根尖（根长测量：电子测根仪显示近中颊根15mm，近中舌根14.5mm，远中根15.5mm），每支锉使用后2.5%次氯酸钠冲洗（每次2ml）