牙列缺损病历书写范文.docxVIP

牙列缺损病历书写范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：45岁民族：汉族职业：教师就诊日期：2024年3月12日记录日期：2024年3月12日记录人：王XX（主治医师）

主诉：右下后牙缺失伴咀嚼功能下降3个月，要求修复。

现病史：患者自述3个月前因右下后牙反复疼痛（具体牙位不详）于外院就诊，诊断为“右下第一磨牙慢性根尖周炎”，经根管治疗后效果不佳，遂行拔除术（具体拔牙日期及术中情况不详）。拔牙后未及时修复，近1月自觉右侧咀嚼无力，进食肉类等韧性食物时需用左侧咀嚼，偶有食物嵌塞于缺牙区，无明显疼痛、肿胀及张口受限。今为改善咀嚼功能，来我院要求修复治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“左上中切牙龋坏”于外院行树脂充填治疗，无其他口腔手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；否认吸烟、饮酒史；口腔卫生习惯：每日刷牙2次，使用普通牙膏，未使用牙线或间隙刷；饮食习惯：喜食甜食及坚果类食物。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及口腔疾病聚集史。

口腔检查：

1.颌面部及颞下颌关节：面部左右基本对称，无肿胀、畸形；双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约3.5cm（三横指），开口型“↓”，张闭口过程中未闻及弹响或破碎音，髁突动度双侧对称。

2.口腔软组织：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、白斑及红肿；唇、颊、舌系带位置正常，无过短；牙龈：左上1至右下5牙龈色粉红，龈缘菲薄，龈乳头圆钝，探诊出血（BOP）阳性位点：右上5、右下4颊侧龈沟（探诊深度3mm），其余位点BOP阴性；缺牙区（右下6）牙槽嵴顶黏膜无红肿，触诊质地坚韧，高度约15mm，宽度约8mm（近远中向），唇颊侧无明显骨突。

3.牙列及咬合关系：恒牙列，双侧磨牙关系中性（安氏Ⅰ类）；牙列式：右上7-1，左上1-7，右下7-5，右下4-7（右下6缺失）；牙列完整度：27颗（缺失右下6）；余留牙排列整齐，无明显拥挤或稀疏；前牙覆（牙合）Ⅱ°，覆盖3mm；后牙（牙合）接触紧密，右下5近中邻面可见食物嵌塞痕迹，探诊敏感（-），无龋坏；右下7近中邻面可见树脂充填体（面积约1/3牙冠），边缘密合度可，无继发龋；左上1唇面可见陈旧性树脂充填体（面积约1/4牙冠），边缘有色素沉着，无缺损；其余牙体表面清洁度Ⅱ度（牙颈部可见少量软垢），无明显磨耗。

4.牙周状况：全口牙周探诊深度（PD）：前牙区1-2mm，后牙区颊舌侧2-3mm（右下4颊侧PD3mm）；临床附着丧失（CAL）：全口0-1mm；牙龈退缩（REC）：无明显退缩；牙石指数（CI）：Ⅰ度（牙颈部可见散在牙石）；菌斑指数（PLI）：Ⅱ度（牙面1/3-2/3有菌斑）。

5.缺牙区评估：右下6缺失，缺牙间隙近远中径约7.5mm（右下5远中至右下7近中），龈（牙合）向高度约10mm（牙槽嵴顶至对颌左上6（牙合）面）；缺牙区牙槽嵴顶黏膜无异常，触诊无压痛，叩诊（-）；邻牙右下5、7无松动（松动度Ⅰ°以内），叩诊（-），牙髓活力测试（冷诊：右下5、7均有正常反应）。

辅助检查：

1.全口曲面断层片（CBCT）：右下6牙槽窝已完全愈合，牙槽骨高度约12mm（从下颌骨下缘至牙槽嵴顶），骨密度均匀，骨皮质连续；右下5根尖周未见低密度影，根长约14mm，根管充填完善（恰填）；右下7根尖周未见异常，根长约13mm，近中邻面充填体未达髓腔；全口牙槽骨水平吸收Ⅰ度（吸收至根长1/3以内），右下4颊侧牙槽骨局部吸收至根中1/3（对应PD3mm区域）；双侧下颌神经管走行清晰，距右下6牙槽嵴顶约10mm。

2.余留牙牙髓活力检测：使用冷诊（三用枪冷空气）测试，全口余留牙均有正常疼痛反应，无迟缓痛或无反应牙。

诊断：

1.牙列缺损（Kennedy分类：第二类第二亚类，右下6缺失，对侧无缺失）；

2.慢性牙龈炎（全口牙龈探诊出血阳性位点≤30%）；

3.右下5、7牙体缺损（右下7近中邻面充填体，右下5近中邻面食物嵌塞）；

4.轻度牙周炎（全口PD≤3mm，CAL≤1mm，牙槽骨水平吸收Ⅰ度）。

治疗计划：

第一阶段：基础治疗（2周）

1.全口龈上洁治+龈下刮治术：清除牙石及菌斑，控制牙龈炎症。具体步骤：使用超声洁治器清除全口牙面龈上牙石，重点处理右下4颊侧、右下5远中及右下7近中邻面；随后使用Gracey刮治器行龈下刮治，刮除根面牙石及肉芽组织，术后抛光牙面，局部涂布碘甘油。

2.口腔卫生指导：教会患者正确使用巴氏刷牙法（每天2次，每次3分钟），建议使用含氟牙膏及牙线清洁邻面（重点清洁右下5-7邻间隙），1周后复诊检查菌斑控制情况（目标PLI≤1）。

3.右下5近中邻面处理：因食物嵌塞由邻接