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荨麻疹病历模板范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：超市收银员民族：汉族籍贯：XX省XX市就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日记录人：张某某（住院医师）

主诉：全身反复风团伴剧烈瘙痒4天，加重12小时。

现病史：患者于4天前（10月11日）晚21时无明显诱因出现躯干散在红色风团，直径约0.5-2cm，形态不规则，伴明显瘙痒，无发热、腹痛、呼吸困难等不适。自行口服“氯雷他定片10mg”后约1小时瘙痒缓解，风团于2小时内消退，但次日（10月12日）晨起再次出现，范围扩展至四肢，风团数量增多，部分融合成片状，最大面积约5cm×8cm，瘙痒加剧，影响夜间睡眠。患者未予特殊处理，仅外用“炉甘石洗剂”涂抹，效果不佳。10月13日症状持续，新增眼睑轻度水肿，无关节痛、腹泻；10月14日晚20时进食海鲜（基围虾约100g）后，症状急剧加重，全身（头面、躯干、四肢）泛发风团，部分呈地图状，眼睑、口唇明显肿胀，伴咽部异物感、轻度恶心，无呕吐、腹痛及呼吸困难，未自行用药，今晨（10月15日）8时来院就诊。病程中精神、食欲稍差，睡眠受瘙痒影响，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；2020年因“急性胃肠炎”于XX社区医院治疗，无手术、输血史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

过敏史：2018年食用芒果后出现口周红斑伴瘙痒，未系统治疗，3天后自行缓解；否认药物过敏史（青霉素、头孢类等均无过敏反应）。

个人史：生于本地，久居无疫水接触史；从事超市收银工作5年，工作环境温度20-25℃，无化学物质、粉尘长期接触史；无烟酒嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，量中，无痛经；婚育史：26岁结婚，孕1产1，子女体健，配偶体健。

家族史：父母健在，父亲有“过敏性鼻炎”病史，母亲体健；否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

T：36.7℃P：88次/分R：20次/分BP：120/75mmHg

一般情况：神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤可见泛发性红色风团，直径1-5cm不等，部分融合成大片状，边界清楚，周围有红晕，压之褪色，以躯干、四肢伸侧为著；眼睑、口唇轻度非凹陷性水肿，表面无渗液、脱屑；未见抓痕、血痂及皮肤破损；毛发分布正常，无黄染、苍白。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑水肿（轻度），结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇肿胀（轻度），口腔黏膜光滑，无溃疡、疱疹。

颈部：对称无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛；四肢活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴氏征、克氏征阴性）。

辅助检查：

1.血常规（2023年10月15日本院）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58.2%（40-75%），淋巴细胞百分比32.5%（20-50%），嗜酸性粒细胞计数0.6×10?/L（0.02-0.5×10?/L↑），血红蛋白125g/L（110-150g/L），血小板计数210×10?/L（100-300×10?/L）。

2.血清总IgE（2023年10月15日本院）：280IU/mL（参考值0-100IU/mL↑）。

3.过敏原筛查（吸入组+食入组，2023年10月15日本院）：尘螨（++）、猫毛（+）、鸡蛋（+）、虾（+++）。

4.尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），余未见异常。

5.腹部超声（2023年10月15日本院）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

初步诊断：

1.急性荨麻疹（重度）

2.食物过敏（虾）

3.吸入性过敏原敏感（尘螨）

鉴别诊断：

1.接触性皮炎：多有明确接触史（如化妆品、金属饰品），皮疹局限于接触部位，表现为红斑、丘疹，可伴水疱，边界清楚，无全身泛发风团表现，与本例不符。

2.丘疹性荨麻疹（虫咬皮炎）：好发于儿童，皮疹为纺锤形红色丘疹，顶端常有小水疱，持续时间较长（数天至1周），无自行消退后反复发作特点，结合本例患者为成人、风团24小时内消退且反复发作，可排除。

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